生 命 倫 理 在 香 港

9

Mar

2020

瘟疫帶來倫理難題 (信報「生命倫理線」專欄 9.3.2020)

湖北武漢的新型冠狀病毒(最終命名為COVID-19)疫症始於2019年12月,踏入2020年在全國大爆發後波及全球。香港早於1月4日啟動嚴重應變級別,1月8日已把「嚴重新型傳染性病原體呼吸系統病」列入法定須呈報的傳染病名單,起點並不遲緩,但之後的應對有些猶豫,到2月中旬才站穩陣腳。背景因素當然有影響:經歴七個月反修例突之後,社會積累許多創傷,有些負面情緒甚至可以說夾著痛恨。面對民情牴觸,政府較難從洶湧批評中擷取有用的抗疫意見。

大規模的瘟疫從來都會衝擊醫療系統,釀成社會矛盾,這其實是公共衛生倫理的常設課題,並不是因為「被政治化」才出現挑戰,政治張力只是把挑戰放大了。

例子之一是2月初公立醫院員工的罷工行動,數千名人員參與,佔了醫院管理局前線員工一成以上。這次行動不是按章工作式的抗爭,而是基本上離開崗位,這在香港醫療史上是首次,若是疫症發生在一年前,相信罷工不可能出現。醫護人員罷工自然有人反對,包醫學界的領袖,然而民意似乎多過一半人支持行動,因為行動的訴求是要特區政府全面關閉關口(「封關」),要阻截新型冠狀病毒輸入本港。訴求有相當的說服力,那是來自香港2003年的沙士記憶:當年公立醫院苦戰瀕於崩潰,全港8名醫護及健康服務人 員殉職,其中6位是公立醫院員工。新型冠狀病毒來勢猛,若不及早關閉關口,是有可能沖潰公立醫院防線。

 

專業職責

面對危險疫潮,醫護人員離開崗位有很多方式,辭職、罷工、拒絕編配到危險崗位都是,在外國還有醫護遷居避疫的選擇。醫護人員對病人有特別責任,並非普通服務行業,因此道德判斷的直覺是,違反治病救人的積極義務(positive duty) 是絕不應當的。比喻的例子包括消防員,消防員難道可以輕言拒絕救火?更強烈的醫學倫理價值觀會認為,醫護救人是「天職」,絕不容許離開崗位損害病人利益。

這個題目在國際上已經討論得很多和很深,主要還是2003年SARS一役引發的。當年加拿大多倫多亦見災情,近三分一SARS病例是醫護人員,有員工拒絕被指派的崗位而被辭職。這些「逃兵」行為沒有得到太多同情,但疫後檢討的結論,並不支持把醫護「天職」絕對化。捨己為人、不離不棄是高尚情操,醫護人員亦不應輕言放棄職責,但選擇這職業帶來的積極義務並不是絕對的、無條件的。即使是消防員,工作原則亦不會是任何情況底下也要衝入火場。

對這個課題的討論,後來因伊波拉瘟疫而深化。SARS的病案死亡率是百分之十至十三,伊波拉的死亡率在非洲較差的醫療條件下可達八成,醫護的保護裝備往往簡陋,因此是否可以要求所有醫護人員也準備犧牲,是非常困難的決定,不是站在安全位置高唱醫護「天職」就可以合理解決的。

在香港今次事件,筆者並不贊成粗糙地視罷工的人員視為「逃兵」,或政治定性為「要脅」,但經過思考,也不能贊成在這情況底下採取罷工行動。原因是病人所受的影響是實質而直接,對缺了人手繼續工作的同事也增加實質負荷和風險,相比之下,爭取關閉關口(「封關」) 的訴求有迫切但並未清晰界定。每天出入內地的人流大部分是香港人,這也削弱「全面封關」的可行性。當然,筆者的立場也未能好好回應罷工的醫護人員的悲憤質問:「所有人叫政府關閉關口政府也是不理,除了罷工還有什麼可以給政府任何壓力?」這是因為倫理思考能影響現實政治走向的力量是很有限。

 

分配難題

關於抗疫的公共衛生倫理還有兩個熱門課題:一是為控制疫情而限制人身自由的限度,二是當抗疫暴露醫療資源不足,如何分配才算合理?這兒只略談抗疫時期醫療服務的分配難題。

世界衛生組織出版了一本抗疫培訓手冊,中譯本在2018 年出版(周祖木、謝淑雲譯,《疾病流行、突發事件和災害中的倫理學》,人民衛生出版社) ,其中有這案例:流感大流行持續6 周,醫療系統超負荷,每家醫院的病床都已住滿,每一個呼吸機都在使用,所有衛生保健人員在加班,終於要決定要遲已安排的手術,騰出人手和病床。推遲的手術包括腫瘤病人的手術。全國醫院要各自作出決定,修改急救治療準則。醫院A決定根據通常的「先到先得」次序提供救治,醫院B則決定按病情劃分,只為預期存活時間 6 個月以上的病人提供治療。外科醫生Dr. Smith反對醫院 B 的準則,他有一個卵巢癌病人腸梗阻,如果不做手術將在 2 周內死亡,但病人的預期存活時間也不符合6 個月以上的規定。這是一位有三個子女的 36 歲母親。Dr. Smith要考慮是否違反醫院的規定而進行手術。

這是典型的道德兩難,並沒有容易的標準正確答案,重要的是我們要見到,這是一個真實問題,值得仔細權衡考慮。在香港,每當我們面對流行病疫潮,包括每年的冬季流感高峰潮,我們制度化的反應是不須細想地削減非緊急醫療服務,騰出資源以處理迫切的疫情。這無可厚非,但超越某一點時,真的有其他病人受損,利益被犧牲。以「大局」作為迫切理由,就可以犧牲眼前一些病人的醫療需要?細想一下,豈不是與醫護人員今次罷工的邏輯有些相似?

 

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