生 命 倫 理 在 香 港

12

Feb

2018

醫生協助病人死?思辨與質疑 (信報「生命倫理線」專欄 12.02.2018)

醫生協助病人死?-- 思辨與質疑

今年1月12日,中文大學生命倫理中心的年度Lanson Lecture請來學術地位尊崇的倫理哲學家暨哈佛大學哲學教授Frances Kamm講一場關於安樂死的課。2003年「安樂死」因全癱病人「斌仔」(鄧紹斌) 公開呼籲合法化一度成為香港全城焦點。十多年過去,西方一些國家地區前行了幾步,儘管這仍屬少數。今次Kamm為聽眾帶來美國場景中的辯論焦點。她問:在道德哲學上,醫生絕不可以協助病人安樂死嗎?

背景是剛獲特朗普總統委任為聯邦大法官的Neil Gorsuch在其著作《輔助自殺和安樂死的未來》(The Future of Assisted Suicide and Euthanasia)裡提出, 在法律和道德上都可以用「雙重效果論」(Doctrine of Double Effect) ,把終止維生治療與醫生協助病人自殺(physician assisted-suicide)區分開來。雖然終止維生治療也可能會加速病人死亡,但醫生的「終極意圖」並非殺人。相反,倘若醫生的意圖是要令病人死亡,那麼無論在法律上或道德上,他的行為本質上與殺人罪行沒有分別,Gorsuch亦提出了界定殺人的終極意圖的方法。

與此看法相反,Kamm認為Neil Gorsuch法官的立論不夠精確嚴謹。Kamm從1992年出版的第一本著作《創生與墮胎》(Creation and Abortion)起便一直關心生命倫理的議題。她特別擅長使用一套特別的分析方法︰利用假設的情境來把握人心裡普遍認同的道德判斷,繼以試圖證成或反駁某些道德原則,深信最終有助人理解與達成種種的倫理決定。這套方法有時被稱為「思維實驗」(thought experiment)。這次演說的內容便示範了以嚴謹分析駁斥Gorsuch法官的立論。

Kamm強調自己純是進行哲學分析,並非鼓吹實質的政策,但在駁斥Gorsuch法官的立論中,她也就是在說明,即使醫生是有意圖地協助病人終結生命,也不一定是不道德。

她分四段立論,再加上「思維實驗」變化情景分析推敲,這兒僅取一個焦點:「較小的惡」(lesser bad)。假設有病人面臨永久昏迷,醫生治療上要令得病人有短暫的嚴重痛楚,才可以讓他免於昏迷,此時此刻短暫疼痛遠不及永久昏迷的情況壞,相比之下就是「較小的惡」,我們不會認為醫生在這情景有意圖地弄痛病人是不道德的。

Kamm緊接着提出,如果我們普遍都認同醫生在以上這種假設的情況下可以這樣做,那麼,在另一特殊情況,醫生其實亦可以協助病人安樂死。這情景是當病人在承受巨大的痛苦,需要大劑量得可以致命的嗎啡才能止痛,醫生為病人注射致命的嗎啡,在道德上應可接受,因為對於尋求安樂死的病人來說,終止生命相比於巨大痛苦是「較小的惡」。Kamm先駁斥了「雙重效果論」,再進而推斷,認為無論醫生協助病亡的意圖是舒緩痛楚也好,是結束生命也好,其實都無關要旨,前提是在病人特定的處境,死亡必須是「較小的惡」。

 

實踐不同思辨

大會特別安排了謝俊仁醫生作評論人,並與Kamm對談。本欄讀者應該熟悉謝醫生。他既是香港紓緩醫學學會榮譽顧問,亦曾擔任醫管局的臨床倫理委員會主席十多載,對真實世界發生的醫學倫理處境十分熟悉。

謝醫生一開始便說自己乃從實際的臨床角度去看待Kamm提出來的說法。他並不試圖全面反駁支持安樂死的立論(事實上Kamm亦非全面辯護安樂死)。謝醫生指出,在現代標準的舒緩治療上,根本不會使用致命劑量嗎啡來止痛。使用嗎啡的方法,是要細心觀察病人的徵狀和藥物的副作用而逐步調校分量,如果嗎啡未能有效止痛,醫生會使用其他的治療方式,而不會使用致命劑量嗎啡。進一步,謝醫生指出,由於有臨床準則和法律規範,醫生不能夠假裝是意圖減輕痛楚,而使用致命劑量嗎啡。因此Kamm的四段立論的第一步就已經不符合現實。

謝醫生亦指出,尊重病人決定不接受無效用的維生治療,而停止該治療,只會影響嚴重病患者的存活。至於安樂死,即使倡議合法化的出發點是減輕末期病人的生理痛楚,但假以時日,滑坡後果(slippery slope)在現實中是會出現,實際上今天已經在荷蘭與比利時發生:合法化的範圍越來越闊,心理痛苦、心靈痛苦,都變成申請安樂死的理由,沒有嚴重身體疾病者,亦可以因此而死去。

故此,謝醫生認爲,不同的意圖既影響行為的形式亦影響後果。醫學上容許用嗎啡止痛以及容許停止無效用維生治療,都不能成為支持安樂死的理據。

最後由Kamm 回應。她同意自己關於大劑量嗎啡的例子確是假設,而這假設是推論的前提。但她仍堅持,對Gorsuch法官的駁斥尤其是針對他的「雙重效果論」理據,仍然有效。關於心理痛苦是否安樂死的好理由這一點,當日已經沒有時間可以再作討論。不過肯定的是,道德哲學對與死亡相關的醫療議題的反思會繼續下去。

 

(按:本文綜述講座內容,評論人部分經謝醫生訂正,在此致謝。其餘部分概述Prof. Kamm的觀點,如有未盡準確之處,文責由筆者自負。)

 

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