生 命 倫 理 在 香 港

15

Jan

2018

醫學倫理看安樂死 (信報「生命倫理線」專欄 15.01.2018)

醫學倫理看安樂死

在2018新年伊始談「安樂死」(euthanasia)似乎不大好,但是關乎生命的倫理議題越是具爭議性就越需要正常討論,不要忌諱。放眼國際,近兩三年,一些西方國家和地區立法讓「醫生協助死亡」(physician assisted death ) 在限定條件底下可以合法施行,包括美國加州(只局限於醫生協助自殺)、加拿大、澳洲的維多利亞省;至於荷蘭這個「安樂死合法化」的「老大哥」更有意進一步放寬規定,刺激起一浪接一浪的議論。

在香港,十多年前鄧紹斌(斌仔)(1969-2012) 以全癱病者的切身經歷,強力呼籲政府考慮讓醫生可以合法協助病人自殺(他的說法是「有尊嚴地結束生命」) ,觸動人心,社會上頗為認真討論了幾回。

本文兩作者(以下簡稱「作者」) 認為,釐清與「安樂死」有關的正反觀點也會有助生死教育。清晰是重要的,因為「安樂死」一詞有歧義,易生混淆。斌仔在2004年4月透過電台主持讀出要求安樂死的公開信,十分動人,但其中一節也有混淆:「… 據我所知,在美國 、英國、荷蘭、澳 洲、比利 時等先進地方已經有類似我這種個案的法例得到通過。」英國從來未讓安樂死合法化,為何他把英國也算在內?相信是讀到2002年英國「Miss B案」的判決,誤以為英國也容許安樂死,其實案件的爭持點在於病人可否要求撤走維生的呼吸機,那是關乎自主權利與知情同意原則,本質上與安樂死有明確的分別。

現代醫療有時被科技主導治療決策,對於末期病人,維生科技可能只是延長死亡過程,不但沒有意義,甚至增加痛楚。故此大部分國家均容許不使用沒有意義的維生治療,讓病人能安詳離世。

從醫學倫理角度看,基於知情同意原則,若有清醒的病人決定不接受維生治療,醫護人員必須尊重他的自主。若是病人不清醒,不能作決定,醫護人員與病者家人亦要以病人最佳利益為治療原則,當某些維生治療不符合病人的最佳利益,便不應該使用。清醒成年病人,亦可以利用「預設醫療指示」,預先表達有關維生治療的意願。醫護人員對有效和適用的「預設醫療指示」必須尊重。

醫療使用嗎啡也常被人與安樂死混為一談。面對末期病人,現代醫療常常使用嗎啡來控制病人徵狀。一些贊同安樂死的人士認爲,使用嗎啡雖是為了止痛,但病人也可能因此而死,既然後果類似安樂死,豈不是等同支持安樂死嗎?這觀點值得商榷。首先,使用嗎啡止痛,醫學上有詳細的臨床指引,藥物的劑量會按止痛效果及副作用來調校。如果嗎啡未能止痛,亦會有其他的治療方法,不會盲目增加嗎啡的劑量。研究顯示,正確使用嗎啡,並不輕易引致死亡。

另一方面,倘若醫生不適當地使用嗎啡,甚或有意圖殺死病人而故意使用不適當劑量的話,嗎啡當然可以致死。在任何安樂死不曾合法的國家,這些有意圖殺死病人的案例都是非法行爲,不能引申爲支持安樂死合法化的理由。

 

關懷的醫學倫理

醫學倫理對安樂死和醫生協助自殺的關注,除了因為動機層面難以調和「救護病人」與「令病人致死」的矛盾,更擔心的是「滑坡問題」(slippery slope problem),即是擔心一旦開了頭,當人們習慣了讓末期病人在協助下自殺當作解脫方式,之後會否擴散至涵蓋根本沒有末期疾病的病人?現時在荷蘭和比利時,這看來已經在發生:沒有末期疾病而只是心靈痛楚的人也可以選擇安樂死。再進一步,神志上不能自主的病人,例如認知障礙長者,是否又要給予「解脫」?荷蘭政府甚至有意草擬法案,容許醫生為自覺「生命已完成」(life is complete) 的人士安排協助死亡。一個人自覺「活夠了」,醫生就協助他安樂死?

醫學倫理的起點是醫者關懷,和認真的倫理思考。2015年加州通過醫生協助自殺的法案之後,美國(內科)醫師學院(American College of Physicians) 的「倫理、專業、人權委員會」委託法律和醫學學者用一年多時間檢示「醫生協助自殺」這個課題,反覆討論,最後擬定一份七千多字立場書,在2017年10月發佈。文件詳徵博引,但引言部分有感性一段:

「垂死病人的痛苦可以是巨大的,或由身體症狀引起,如疼痛和噁心;或因心理狀況,如抑鬱和焦慮;或依賴身邊的人又與他們有未解決的衝突,造成人際痛苦;或因存在於絕望、失尊嚴而屈辱、或者覺得生命意義在個人而言已經結束,只剩下生物軀體還在。對一些病痛苦的人,能控制如何死亡、幾時死亡,可能會帶來一絲安慰。然而,要醫學來解脫所有人類痛苦(all human suffering)是否合理呢?正如醫學不能消滅死亡一樣,醫學也不能消滅所有人類痛苦。支持和反對醫生協助自殺的人同樣希望減輕垂死病人的痛苦,醫生亦有道德義務提供適當的紓緩治療和臨終關懷。然而,以醫生協助自殺作為控制垂死者痛苦與死亡過程的手段,真的屬於醫學的初衷和範圍?」

 

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