生 命 倫 理 在 香 港

15

Apr

2019

個人須為自己的健康負責嗎? (信報「生命倫理線」專欄 15.4.2019)

個人須為自己的健康負責嗎?

高齡78歲的著名哈佛大學哲學家Thomas M. Scanlon今年1月18日來中文大學生命倫理中心的年度Lanson Lecture主講,我們請來香港大學陳祖為教授作評論回應,效果十分好。Scanlon有名著《我們彼此負有什麼義務》(What we owe to each other) ,以縝密思維分析「負責」(being responsible) 的多個層次。在歡迎晚餐上我在他鄰座,談到自己對哲學有基本的好奇和興趣,但未能窺探分析哲學的堂奧。他語帶關切地問:「為什麼呢?」好像在說,有這樣好的地方,你為什麼不去看看呢?這次Lanson Lecture,他講一課「健康的責任與選擇的價值」(Responsibility for Health and the Value of Choice ) ,我就認真地聽了,看能否一窺堂奧。

分析哲學的主旨不是為灌輸道德價值。Scanlon有一句名言,是昔年一次精英滿席的聚會上,聚會主人要求每人只准用一句話描述自己的工作時,他信口而出:” There are distinctions to be made, and it is worth making them well.” 這可以意譯為:「事理必須分明,值得致力明辨。」

Scanlon的哲學思想有一個重點,主張寬容地對待別人對事情的理性評價,但並不停留在「你喜歡怎樣就怎樣」。人與人相處,一方面尊重對方有權依于自己的價值觀對評價事情和作出抉擇;另一方面是透過說理來溝通。

為自己的健康問責

在醫療上面,尊重個人自主已是共識,但延伸的一個「負責」問題也值得思考:若是有人對自己的健康問題採取放任態度,到一天終於出了大毛病,社會是否無條件地補貼他的醫療費用?

Scanlon引述另一個論者Julian e Grand的主張,加以評析和改進。這主張是,「當個人的健康情況是取決於他自己完全可以控制的因素,那麼他理應負責 (支付) 她(因未適當自我照顧) 而衍生的醫療服務需要。」

在這一點,容易想到的情境是:一個肝臟功能已見異常的病人選擇繼續享受海量的美酒,到肝臟壞死了,可以合理地期望怎樣的公費醫療為他包底?

Scanlon認為,Julian e Grand的主張太苛刻,道理上也說不過去。很多有風險的活動,例如賽車、滑雪,人們是可以選擇不玩,但一般人不會認為當他們出了事,不應該有機會獲得政府資助的醫療服務。甚至婦女懷孕也有已知風險,你不能說懷孕與否完全可以由個人決定,因此出了併發症也是個人的事。

他提出要區分對個人行為的「怪責」(blameworthiness) 與「問責」(accountability) ,尤其是如果問責的結果是扣減政府對個人醫療需要的承擔。怪責是道德上的,即使很合理,也不代表可以完全抹掉政府或社會對他患病時的施救責任。

他提出比較溫和的主張:病人選擇的生活方式(例如喜歡高危運動)只是引致患病後果的一系列複雜因素之一,不能說,你的重病完全是自招的,理應自付醫療費用。另一方面,無論個人的選擇權有多重要,因為醫療費用要由承擔,社會應否對不同風險活動的醫療後果一律承擔,公眾有權作出衡量。

可以用一個本地例子來說明。一個人在十號風球下選擇去海灘衝浪,不能合理地辯說,大風下衝浪冒險對個人而言十分值得,有權自己決定;這樣去冒險,一旦遇溺入院,比起一個因運動受傷的人,他是否應為自己的醫療費用負上更大責任?

判斷患病的責任

陳祖為在評論中提出,我們固然要區分「怪責」與「問責」,但兩者未必絕不重迭。他舉了一個有趣的日常生活例子來說明。假設有一個公寓有3間房,各住一個大學生。他們雇了一個清潔工來打掃房間及廚房客廳等公共區域。清潔費用由大家分擔,而清潔工按工作時間收費。假設一個同學的起居方式非常淩亂,令清潔的時間大大增加。其他同學不僅要忍受他的髒亂,還要分擔更高的清潔費用。淩亂同學的行為顯示了不顧及室友的態度,應該「怪責」;看來他也應受到「問責」,其他室友有理由要求他支付更多的清潔費用。

依此推理,酗酒者或吸煙者(正如淩亂的室友)要為自己的健康承擔一些責任,分擔額外醫療費並非不合理。陳祖為倒是指出,困難可能在於轉化為可實施的政策。

陳祖為教授特別指出,公眾並不容易對病人的選擇與責任作出評價。有些情景容易有共識,例如我們或者可以同意,不能因病人曾經喜愛喝酒,就把他踢出肝臟移植手術的輪候名單,但是試看另一個情境就不那麼容易判斷:如果一種昂貴新藥可以治療嚴重肝病,需要大量公帑資助才可以負擔,這是撥款問題,並非像肝臟移植那樣,一個患者之得就是另一個患者之失;在這情境,酗酒者是否應該為自己的肝臟毛病承擔責任,從而被剝奪獲得這種新藥的機會?正反的立場都可以說得通,要公眾齊來衡量個別人士的行為與醫療的責任,難以實行。

Scanlon顯然也預見了可行性的問題,他特別說明,分析的目的是要把一些含混的「負責」概念分辨明白,看倫理立場可以如何合理地建立,並不是建議馬上把理念和論點轉化為政策方針。

 

Click here to download PDF

Click here to download image