生 命 倫 理 在 香 港

11

May

2020

深切治療配給誰? (信報「生命倫理線」專欄 11.5.2020)

周前應邀到香港兒童醫院在網上講了一堂倫理課,主題是抗疫中的深切治療服務應當如何配給(rationing)。 邀請是在四月初收到的,當時香港在危機邊緣,市民從全球惡化中的COVID-19大潮回港,每天新增確診病例數十宗,全城關注一旦社區出現大爆發醫院能否承受,會不會出現意大利的悲慘情況,醫生要被迫放棄一些危急的病人。不少記者問同一條問題:深切治療病床和呼吸機用盡時,怎樣決定該放棄哪些病人? 有沒有什麼指引?要不要制訂特殊的指引?意大利的醫學專科制訂的指引為什麼受到批評?

 香港很幸運,疫情最終受控,沒有惡化至那個田地。現在來談深切治療的配給,好像只是理論或學術討論了,但試看新加坡遭受的第二波疫潮之凶猛,醫院忽然面臨「爆煲」甚至需要配給深切治療服務的情景,在香港是有機會出現的。

多年來講醫療倫理課也會討論資源分配的挑戰,深切治療服務的配給是有用的例子。今次講課,問題變得有些迫切。新近發表可供參考的文章甚多,教學相長,第一步當然是一手細讀意大利那挑起爭議的指引。

意大利指引

意大利疫情始於2月,至3月初急劇惡化。它本來擁有良好而普及的醫院服務,病人一般不愁「有病無錢醫」(「無錢不敢求醫」在美國和初期的湖北疫潮是現實),至3月10日左右,醫院系統尚能勉強應對,但新症(尤其是重症) 此時遽增,醫院滿瀉,病人無法全部得到救治。意大利前線醫生撰寫的一篇文章描述,到3月中,整個醫療系統瀕崩潰,院內感染蔓延,前線醫護每天眼睜睜見病人失救死亡,比擔心自身健康的焦慮更難承受。前線因而向意大利麻醉、急救、深切治療多個專科(SIAARTI)的聯席倫理委員會尋求指引,委員會主任Dr. Marco Vergano領導小組作出框架建議。

SIAARTI指引在3日16日發出,迅即招來批評,指它「年齡歧視」,因為在提出的十多項建議中,有一處明言在極端情況下,深切治療服務「可能最終需要設定收症的年齡上限」。指引解釋,一來極高齡的病人能故救活痊癒出院的機會很低,二來每名高齡病人住深切治療病床的日數可能比年輕病人長一倍。指引又說,在資源非常短缺時,基本原則應是以有限資源爭取最大限度地造福最多的人。當深切治療病床飽和的最壞情況下,不可以沿用平日「先到先得」的原則。

這是倫理框架建議中特別矚目的這一段,媒體廣泛引用作報道,但其實是有點誤導。深切治療收症,即使在正常(非疫症流行)情況下,從來也不只是「先到先得」那麼簡單,首先是考慮病情。通常考慮最少兩方面:一、病人如果得不到深切治療,是否很難存活或康復?二、病人入住深切治療病床,是否很可能得益?第一個問題是看病情的危重,第二個問題是關於預後(prognosis) 是否樂觀。在緊張疫情底下,兩個問題仍然適用。

在極端情況,有些病人雖然病情危重,但如果存活康復的機會很低,那麼另一個預後較佳的病人可能會獲得優先。 3月中旬之後,意大利醫生面臨的窘境是:如果很多危重病人都有不錯的復元機會,該怎樣決定誰優先、放棄誰?其實在今年2月,湖北的醫生其實也面對同樣的難題。2月份中國大陸和3月下旬意大利的分別可能在於,前者未有公開地試圖列明深切治療的配給指引。

匹茲堡框架

在美國,醫療制度本來就貧富不均,應對大流行方面的基建也特別糟糕,加上聯邦政府決策混亂,應對疫情十分狼狽。 然而,美國社會對深切治療配給的倫理討論是豐富的,比其他國家有深度。意大利SIAARTI發表指引受批評後,美國的倫理學家和醫學界隨即接著討論,草擬準則,公開發表供各州參考。百花齊放,自有優劣長短。在我看來,匹茲堡大學醫學中心的一套框架是較為平衡和經深思熟慮的。兩位合作制訂框架建議的作者之中,Dr. Bernard Lo與香港有聯繫,多次應邀來港在香港醫學專科學院演講。他本身是一位紓緩治療專科醫生,也是受尊重的倫理學家。

這個框架指引認為,不應以簡單劃線排拒任何患者群體於深切治療服務之外,包括高齡群體。相反,指引建議使用多層次的評分(主要是基於臨床上預後,考慮痊癒機會,以及病人本身有無某些生命限制的病況(life-limiting conditions)。所有符合收症門檻的患者用1至8級編排優先。分數較低表示從深切治療受益的機會較大。

在這之下的第二重考慮,某些類別人士可以通過減分而獲得更高的優先,例如醫護人員、執行公共衛生措施的人員。在分數相同時,年齡才會列入優先考慮。

框架指引有些建議與意大利SIAARTI指引是相同的,特別是提出不應把決定優次(間接就是決定生死) 的巨大壓力放在前線醫生肩上。配給的任務應有另設的小組承擔。其次是要事先與病人(和家人)溝通,要理解深切治療為「有時限的試救」(time-limited trial) ,而非一進深切治療就住到底。第三是強調適切的紓緩治療減輕痛苦。

 

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