生 命 倫 理 在 香 港

25

Jun

2018

過度醫療是什麼問題? (信報「生命倫理線」專欄 25.06.2018)

過度醫療是什麼問題?

近年各國醫學界日益關注過度醫療帶來的問題。過度醫療造成資源浪費,社會被醫藥化也是焦點。在這個課題,英國醫學雜誌是表表者,十多年前便問有否過度診斷,現在已能力舉數據和實例,確認過度醫療的確存在,呼籲醫學界要扭轉這趨勢,在過度與不足間取得平衡。美國醫學會雜誌也加入戰團,提「少即是多」的概念;也有國際學術研討會以此為主題,今年的會議在赫爾辛基舉行。

過度醫療包括過度診斷、化驗和治療,令原本沒病的轉瞬間被診斷患病,要接受藥物及其他治療。美國紐約心臟學會去年十一月單方面將血壓高的定義,從140/90重新定在130/80,就是近期的例子。「糖尿病前期」(prediabetes)的診斷,也遇類似情況。早年美國糖尿病協會就將糖尿病前期的診斷數值下限降低,空腹血糖值由6.1變5.6,糖化血色素值由6.0變5.7。有學者質疑,如果直接把標準套在中國,這改變會將把一半中國人界定變為糖尿病前期患者!其它妊妊娠糖尿病、過度活躍症、抑鬱等的發病率也可能因重新定義而大幅上升。這表示很多人要開始服藥,得益的是藥廠。地球資源有限,本來不須服藥者都來吃藥是無比浪費!

有人問,病向淺中醫,早診斷就能早治療,這不是醫患所共想嗎?若早知有讀寫障礙,施以有效的教學法,當然是好;問題的癥結是,何謂早診斷而不是過早,何謂正常不正常?若肯定病情會在短期內惡化,那是有意義的早診;但對某些病而言,正常不正常的界線比較模糊。舉甲狀腺乳突癌為例,隨醫療強調標準化和指引化,若你的甲狀腺增大,在美國會為你先作超聲波檢查,看有否結節,再在超聲波導引下用幼針抽組織化驗,細小如2mm的結節都可以檢測到。從1979 到2009這三十年間,美國的甲狀腺乳突癌發病率上升三倍。癌病在早期就被發現切掉,但死亡率卻維持不變。從研究所得,細小的甲狀腺乳突癌是驗屍常見的附帶發現,當中許多終生都不會惡化。

乳癌的篩查更具爭議性。在上世紀末,幾個國家都開展乳癌篩查工作,令乳癌的數字直線上升。以常理推斷,篩查能檢出早期癌症,防止其惡化而奪走病人生命,若篩查做得好,那晚期癌症的機率理應逐漸減少,事實並非如此。顯然我們仍未充份掌握早期乳癌病變的自然發展。當中有些會惡化,但亦可能終生不會再變大,甚或縮小。若我們將後者都當作普通癌症醫治的話,那是過度診斷過度治療。

其他例子還有主動脈瘤的定義。一般來說,若瘤的直徑達5cm,就要接受手術。把主動脈瘤的定義下降或能防止某些病人死亡,但亦令更多人接受手術。

治療本身有風險,過度診斷造成過度治療,後患更多。過度使用抗生素令細菌產生抗藥性大家都耳熟能詳。長者到公營門診看病,離開時拿大包小包的藥動輒十種以上,副作用可能不少;若毫無徵狀者因過度診斷動手術發生併發症甚至死亡,更是不值。

過度醫療現今已是世界現象,這不純是醫學課題,其中有制度、經濟和醫學倫理因素。在中國大陸,學者驚呼醫院以自身的經營業績為優先,在欠缺專業規範的醫療市場濫做檢查,用最最貴的藥用最好的儀器診治最輕微的病徵。在台灣,健保制度被濫用是焦點。

 

三管齊下求轉機

一般來說,私營醫療有較大的經濟利益誘因過度診斷和過度醫治,一些藥廠在市場推廣上推波助瀾。美國近年尤其關注一些「進取」的推廣,以病人倡導(patient advocacy) 為名,做勢行銷。

在公立醫院也有特殊的制度因素做過度的診斷。有前線醫生痛心反映,在「多些來密些手」的日常工作流程,時間是醫生最大的「成本」,隨手order tests太容易,例如例行快速測試見尿蛋白輕微陽性,不用想也可繼而抽血篩查各種可能性,其中一項驗血結果陽性,又衍生下一步的各種檢查。因為沒有時間按症狀採取觀察和逐步診斷,按本子漁翁撒網便最「保險」。其實也不單是醫療,在步伐急促的香港,「有殺錯冇放過」可能是一種普遍的處事心態。

前輩教授說,時間是最好的診斷家。合理觀察和逐步診斷往往能收到好效果。然而說到底,行醫治療要面對風險,對「邊緣個案」醫生能夠持保守觀望態度嗎?在當今容易訴諸法律的社會,沒有跟大隊做法的醫生,若治療結果不如人意,要承受被告上法庭的風險。面對治療的風險,醫生能對邊縁個案持觀望態度嗎?在當今容易訴諸法律的社會,沒有跟大隊做法的醫生,若治療結果不如人意,要承受被告上法庭的風險。

改變過度治療的積習並不容易。例如切除乳癌的手術,傳統方法是把腋下淋巴組織全部切除,造成十分麻煩的淋巴水腫併發症,要經過幾十年光景,到長期跟進病人術後達25年的一些論文發表了,手術方法才有所改變。在資訊透明發達的今天,引人新技術的速度越來越快,要等足夠數據證明新技術絕不容易。這還未討論到病人的角色。

害怕因走漏了不明顯的病例而要承擔不如意結果,在醫生和病人都是一種情意結。醫學在進步,日後或者有更準確的預測病變的知識和技術,但在此之前,醫學界和社會要正視過度治療的問題,從倫理、醫學和制度文化反思,三管齊下,才有希望在減風險與減浪費之間取得平衡。

 

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