新疫苗大接種：同步的倫理考慮 (信報「生命倫理線」專欄 18.01.2021)

2021年的第一樁全球任務是新冠肺炎疫苗(下稱「新疫苗」) 的大規模接種。全球接種疫苗本身不是新事物，每年南、北半球人口各自在入冬之前打流感針，但今次全球接種卻絕不是平常事。原因在三方面：一在於疫苗「新」；二在於規模特「大」；三是在於新疫苗種類「多」。從正面看，這三點都是好消息，但也隱含一些風險。新疫苗大接種是相當複雜的課題，需要明智的接種策略、扎實執行和清晰的公眾溝通。本文提出，在複雜的公共衛生課題，同步的倫理考慮是重要的。

生命倫理學在現代的發展，最初是面對著爭議，從慎思明辨開始，也就是說，先有爭端分歧甚至社會分裂，才著手理性的倫理討論，冀望尋找到原則性的共識。例子不勝枚舉：經過重大的科研醜聞被揭露，才有新的嚴謹的倫理規範；因為墮胎權利與胎兒生命權之爭撕裂了社會，才有完整的倫理分析；1978年第一個「試管嬰兒」Louise Brown在英國誕生，哄動全球，這才著手探討人工體外受孕衍生的倫理課題。

「倫理思考總是尾隨在醫學突破後面」，這個慣常次序最先可能是從1990年人類基因組計畫(Human Genome Project)啟動時打破的。當年各國科學家計劃以十年時間，合力為人體4萬個基因測序，繪製完整圖譜。因為預見了這必將要揭開一個多爭議的新時代，時任人類基因組計畫主任的James Watson主張，應當同步探討嶄新的基因研究會帶來什麼倫理挑戰，於是向國會提出建議，將基因組計畫經費的3% (其後上調至5%)用於研究與倫理、法律與社會問題 (Ethical, Legal and Social Implication，簡稱ELSI) 和推行公眾教育，以免在出現大爭議才來亡羊補牢。

科技創新   接納倫理規範

其他科技創新範圍也接納倫理討論的重要性。在近年炙手可熱的人工智能(AI) 領域，就有不少同步的關於倫理規範的研討。較具體的倫理學參與還是在基因組科學：各國開展人口基因組測序計畫，多會主動把倫理考慮嵌入整個計劃之中。在香港，筆者年前也參與了基因組醫學發展督導委員會，並在其下的專題小組具體討論基因組測序的知情同意問題，以及生物樣本數據的資料共享。

當香港開展大規模的新疫苗接種，也會面對一系列與倫理相關問題。有些問題可以沿用「專家向公眾解說」的公眾教育的方式處理，例如比較各種新疫苗的特點，安全性和效能等。然而也有一些問題並不是由單憑科學資訊就可以妥為處理的。

這次全球開展新疫苗大接種，其中倫理課題概括地可以從兩個方面看。

一是關於分配。從全球看，大規模接種首先觸發的問題是公平的疫苗分配。為此世界衛生組織WHO在去年10月份宣布設立「COVAX全球新冠疫苗計劃」，期望在2021年底前購入20億支新冠疫苗(以每人打兩針計算，即是供10億人的數量) 作為起步，優先提供給開發中國家。它的目標並不高，只求各國人口數的3成獲得接種。經濟發達國家早於2020年底已自行搶購新疫苗。港府也在聖誕前夕公布與英國Astra-Zeneca(阿斯利康，與牛津大學合作研發)達成協議，採購第三批新疫苗，連同早前已公布訂購的兩款疫苗(科興、輝瑞/BioNTech)，疫苗總額共2250萬劑。還是以每人兩針計算，這足夠為1千1百多萬人接種，不單覆蓋全港市民，最終還會有剩餘。這會關連著日後一個問題：剩餘的疫苗如何善為處理？其他地區一針難求，希望香港不要把用不完的疫苗送去堆填區。我們自保時也要關心全球情況。

知情同意  市民基本要求

全球新疫苗供不應求，但近月來香港著緊的問題卻是「疫苗有沒有得揀」和「怎樣揀」，這可以視之為一種「快樂煩惱」(happy problem) 。有人會說，香港市民不愁無針可打，而且完全免費，是否應當感恩滿足？不應對疫苗的優劣高低諸多挑剔比較，動輒質疑個別新疫苗的安全性和成效？

從倫理學角度卻必然要提醒，有些疑慮是正當的。目前可用的各種新冠肺炎疫苗全是以史無前例的超高速度研發出來，審批程序壓縮，生產量要在極短時間內以10倍計擴充。因此，市民很需要充分的、翔實、透明、可信的資訊，然後決定接種，這其實屬於「知情同意」(informed consent) 的基本要求。也因此，光是引述權威人士或官員領導的信心保證，都不會完全符合資訊與知情的要求。例如有專業組織出來講解科興研發的「滅活病毒疫苗」(Live inactivated virus vaccine) 是與我們每年接種的流感疫苗同類，相信安全性和效能應該沒有問題。這是用意良好，但始終要等待足夠翔實的臨床試驗資訊。因為即使兩種疫苗研發的生物平台相同，研製方法相若，也不能假設安全性及效能是同等的。這不獨是滅活病毒疫苗為然。例如有RNA疫苗率先公布第三期臨床試驗結果，開始接種了，我們同樣不能假設其他RNA疫苗的安全性和效能一定是相同的。每種新疫苗也要獨立地提供透明的資訊來建立公眾信心。

篇幅所限，本文尚未進入有關大規模接種新疫苗的具體倫理問題。例如：接種群體的優先次序如何釐定才是合理？既然目標是達至群體免疫以消弭疫情，政府應否提供金錢或其他利益誘因以求提高接種率，「派錢」會否有違真正的「知情同意」原則？相反，若是以公共利益之名向高風險群體施壓，以各種政策手段催迫來提高接種率，又是否合理性？此外還有一些特殊問題，例如，數以十萬計無精神行為能力的人士(mentally incapacitated persons) 無法「知情同意」，應當由誰決定接種與否？這些都不是抽象的倫理題目，需要對應具體情景和措施作分析。這也是為什麼同步的倫理考慮是重要的。

這本書是我在千禧年前後窺探生命倫理學世界的其中一道門口。我對生命倫理學的興趣是在九十年代中開始的，其時幾位中文大學、城市大學、香港大學的人文和法律學者共同籌備創立香港生命倫理學會，我和兒科及遺傳學醫生林德深加入為創會委員。加入之後我才逐漸知道生命倫理學的課題從何而來，為何值得關注，它為何需要跨學科的對話，與社會有什麼關係，它與醫學倫理的交集與張力所在。

 Al Jonsen (他的同儕暱稱他做”Al”) 被視為第一個把生命倫理學帶到臨床的先驅。1982年初版的Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine (與醫生Mark Siegler和律師William Winslade合撰) 成為經典。他在去世之前還與兩位作者在準備第9版。

The Birth of Bioethics寫生命倫理學於六、七十年代在美國誕生的故事，要言不煩，書中人物躍然紙上。這本書我應是在2001年左右從Amazon訂購的。當年正值我在九龍醫院主管的康復科服務在快速擴展，工作太忙就沒有馬上細讀，多年來也是斷斷續續看，現在作者都走進歷史了，我才讀最後的一章。這一章的最後數節，他回顧也反思生命倫理學在美國發展中，載有的美國哲學和文化性格，非常有洞悉力，而且謙和敦厚，沒有一絲美國主義的味道，以下節譯一二。

他說，我們可以注意到，所謂「美國精神」常是預設了和期望著進步，樂觀相信未來總會比現在更好，他用 “Meliorism”(「社會改良論」，一譯「淑世主義」)一詞作為概括。社會能不斷進步的觀念，在美國歷史上隨處可見到證據。這並不是形而上的或天賜的發展，美好的未來並非注定要寫入人類的歷史，它必須經由個人的辛勤努力工作匯集而成。 這道信念也是美國倫理學的一個標誌：它首先是個人主義的。 從最根本起點，每個人算作一個個體，不多不少，個人是一個自由的主體，也負載社會期望，活於世上要成為對自己負責的社會一員。 這個體的精神也與基督教加爾文主義的個人救恩教義、福音派對個人承諾追隨耶穌的感召、啟蒙運動個人天賦權利觀念，以及資本主義崇拜的自由企業有關。但Jonsen也隨即指出，這種重視個人主義的思想不是把人視為一粒孤立的原子。 每個人是平等的，關於自己如何生活的自由選擇必須得到尊重，但個人與他人也是合作的，共同實現淑世主義所設想的美好的未來。

Jonsen並沒有天真地以為美國社會的現實就是那樣美好。六、七十年代的美國生命倫理學者是常常對現實抱持清醒的批判的思考。二戰後，科學和醫學騰飛看來預示了美好的醫療未來。醫療技術無疑是真正有益的發展，賦予了醫生前所未有的神奇力量，但同時它也帶來了複雜的倫理問題，以傳統的道德框框剪不斷理還亂。稀缺的新醫療技術也引起與分配上的公義難題，而醫患關係中的倫理規範也需重新定義。隨著醫學被科技主導，來自神學和哲學訓練的生命倫理學者開始質疑由科技與專家主導對醫學走向。

Jonsen在1967 年畢業於耶魯大學，獲宗教研究博士學位。他原是受命的羅馬天主教神職人員，但 在1976 年離開聖職。他曾任加州三藩市大學校長（1969-1972 年），期間在大學醫學院兼任「巡迴生命倫理學家」(“roving bioethicist”) 。1974年，在美國一些醫學研究倫理醜聞被揭露之後，總統委任了一個國家委員會，檢討和制定指引以保護涉及人類的生物醫學和行為研究的對象。《貝爾蒙特報告》（the Belmont Report）在1979年發表，樹立了美國和日後世界通用的研究倫理規範，Jonsen是委員會的主力也是《貝爾蒙特報告》的撰寫人之一。

他在1987年加入華盛頓大學醫學院擔任醫學史與倫理學系，把它從一個專注於醫學史的學系轉變為一個包含生命倫理學培訓、研究和臨床倫理服務的中心。中文大學生命倫理學中心剛於今年10月委任華盛頓大學醫學院的倫理學者Prof. Nancy Jecker為顧問，Jecker是嚴謹的哲學學者，1988年被Jonsen羅致加入正在重新出發的華盛頓大學醫學史與倫理學系，成為多年的同僚和好友。她寫了一篇細膩可感的文章A Tribute to Albert R. Jonsen, PhD (1931-2020)，誌記這親愛的尊敬的先驅。我特別喜歡其中提到，Jonsen生前常愛半開玩笑地把道德理論和實踐(例如醫學科技應用)之間的關係比作熱氣球和自行車之間的關係。Jonsen解釋說，原本哲學就像一個熱氣球，給世界一個寧靜，宏偉的視野，但大多數人並不生活在氣球上，所以他要像騎自行車一樣，把注意力都集中在岩石間的小路上。在Jecker看來，Jonsen和整整一代哲學家一起，通過引入可行的範式和方法，讓以後的一代倫理學者不會離地，靠近社會具體分析生命醫學中實際的倫理問題。

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