社區病毒檢測的考慮 (信報「生命倫理線」專欄 28.9.2020)

內地支援香港進行一次大型的新冠狀病毒病社區檢測，在爭議之下終於完成。病毒核酸測試可以用於社區檢測，在全球疫潮很早已經有例子。在香港第二波疫情，袁國勇教授在3月中就曾提出建議，在社區抽樣測試以了解病毒的流行程況，作為抗疫的輔助參考。在7月疫情第三波，衛生署有向爆發個案的社區派發樣本瓶，這也是社區病毒檢測。因為檢測目標明確，沒有什麼爭議。

8月1日，國家衛建委宣佈，應香港特區請求派員赴港協助抗疫，包括擴大社區病毒檢測的能力。這觸發了含有濃濃的政治味道的爭議，特別因為港區國安法剛實施，民情不穩，有些情緒牽連了對社區病毒檢測的觀感。

反對聲音最初針對來港執行測試任務的內地人員的資歷，之後又謠傳說檢測收集的樣本有可能變成收集「全民DNA」以供國家安全用途。政府一再強調所有樣本不會送往內地，但是因為去年至今政府的公信度一直薄弱，大力保證也難以有效闢謠。8月初，我接受《明報》一次訪問，有機會稍加解說：化驗既是針對病毒，得出的是與病毒相關的資料，並非人體DNA數據，況且化驗病毒的設施與人體基因組排序的實驗室根本是不同的設置。

「港版健康碼」亂視聽

本來，把社區病毒檢測扣上被公安使用的憂慮無大說服力，不會炒熱多久，但恰巧有身為行政會議成員的政黨人士公開建議政府推出「港版健康碼」，就無意中踩進了公共衛生倫理的一個十分嚴肅的原則問題。這構思建議，規定任何市民也要經過病毒測試陰性，佩戴著健康碼才可以出入主要公共地方，在商場、食肆使用。這馬上攪亂了社區病毒檢測的本意。內地協助香港進行檢測的目的本來已經不太明晰，至此更是模糊不清，甚至令一些「監視市民」的疑雲再起。

在公共衛生倫理，政府以公共利益為由限制市民個人自由，一方面可能是有其需要，另一方面卻必需抗拒過度使用權力。政府有意識有紀律地尊重個人自由(包括生活上出入往來)是十分重要的。政黨人士構思的港版健康碼，為商場、食肆救亡，以為藉著健康碼，起碼部分市民能放心走出來消費，這就忽視了嚴肅的問題：如此應用病毒檢測，無異於先行剝奪市民自由進入商場等地方的權利。限制所有人出入公共地方，與商場食肆救亡的目標是完全不相稱的，違反了公共衛生倫理的「相稱原則」( Proportionality)。

政府明智地否決了「港版健康碼」建議，著意說明這個建議與政府早前正與內地商討的出入境健康碼是兩回事。這卻轉移了焦點，失去一次正面說明大型社區病毒檢測的作用的機會。

為何要普及檢測

如前提到，請內地協助香港進行社區病毒檢測，目的本來就不是十分明晰的。這件事應是在7月時籌備，當時疫情甚急，快速提升香港的病毒檢測能力是用得著的。在社區爆發而且源頭不明的情況下，社區檢測會有助發現個案，緩減疫潮對醫院的巨大壓力。不過這次內地協助的大檢測來到9月啟動時，第三波疫情已近尾聲，普及檢測的作用大大減少。

一次性的普及檢測不是完全無用，只是並沒有增加香港需要有的長期病毒檢測能力。如果有足夠的檢測能力，我覺得應優先為全港數以十萬計的護老院舍長者和家傭人口做檢測。這不是歧視院舍長者和家傭，而是我一向擔心這兩個群體的社區爆發風險：長者染疫對住院服務的需求很大，死亡率很高；家傭染疫則有可能因其社交聚集模式快速地跨區傳播。

政府並沒有選擇以特定風險群體作為今次社區病毒檢測的對象，而是以普及和自願的方式進行檢測，相信自有考慮。無論如何，在疫情已大幅回落時進行普及檢測，是較難說清楚有什麼用處。這樣一次性的普及檢測其實是在普查病毒流行的情況，近似袁國勇教授3月時提出的流行病學調查。這可能有助國家掌握香港特區目前的疫情，間接也關乎全國重啟經濟的部署。香港疫情延續多月仍未見終點，國家也是利益相關的持分者，這一點是可以平情討論的。

需要「假陽性」資訊

宏觀地看，普及社區病毒檢測可以視為正面的事，毋須因為是內地協助就生牴觸，但有兩點考慮令我最後沒有參與。一是因為它的方式並非派樽讓人自行留樣本，而是必須親身去到多人聚集的指定地點做拭子，這超過了我自己持守的社交距離界線。二是不大清楚普及檢測對「假陽性」結果(false positive)如何處理。這次普及檢測使用了靈敏度(sensitivity) 很高的檢測套裝，假陽性的比例可能較高。追求靈敏度未必不合適，但須要有合理的配套跟進，也要清楚說明，一旦初步驗到陽性，要等候衛生署覆驗，期間如何處置隔離問題？是否家居等候，抑或即時強制入院？過程會否造成風險？檢測計劃去到尾聲，檢測公司向媒體表示，首80萬個測試結果只有1個假陽性，這比例低得有些奇怪，或者內部程序根本已有常規覆驗程序，自行排除了初步的假陽性結果。這其實也可以透明釋疑的。

普及社區病毒檢測是一個內容豐富的公共衛生倫理案例，可以成為教材。它的豐富性是多方面的，有醫學技術角度、倫理原則考慮，還可以討論公共衛生策略和社會參與。爭議含有政治色彩，但事後應可平心靜氣回顧檢討。

死亡率上升固然與染病人群的高齡有密切關係，但也可能還有其他因素在影響近期的死亡數字。 8月5日《明報》有一段新聞特寫，題為「坪石八旬夫婦先後病殁  有長者絕望  最後一程拒插喉」，有受訪的醫院前線醫護人員提及，在某些情況下，有些長者在病情迅速惡化時堅決拒絕「插喉」(intubation) 和呼吸機支援，即使很可能死於新型冠狀病毒病，他們也不情願接受心肺復甦和深切治療。同一版也特寫了一對痊癒出院的英國老夫婦，他們在去澳大利亞途中過境時被診斷出患有COVID-19，在屯門醫院經歷數周深切治療後，挨過了危險時期，非常感激醫護團隊和香港的醫療服務。兩段特寫放在一起並排閱讀，反差很大。是不是有些老年的染疫病者真的在「絕望」中放棄了治療的機會？

「自決」還是「絕望」？

我在臉書上談到，以「絕望」為標題，用詞可以斟酌，因為如果長者是經過醫護人員解釋(以及勸說) 之後，決定不願接受呼吸機和深切治療，那麼他們可能是自主自決(self-determination) ，不一定是因為絕望放棄。在醫學倫理，病人能自己作主(即使意味著放棄一些有益有效的治療)是一個重要的價值，而尊重病人意願是一項重要的倫理原則。這段短評引發了一些回應，多數朋友同意我的看法 (得到一些Like)， 其中有醫療專業人員也有業外人，大家看來有點共識。然而，有朋友留言提出疑問： COVID-ID並不是無法治療的絕症，假設一個長者接受深切治療的話，能有20%的生存機會，他卻放棄不低的生存下去的機會，那是合情合理的嗎？

在倫理案例分析，這是典型的原則性衝突：尊重病人自主原則(respect for autonomy)、行善裨益原則(beneficence) 是可以產生矛盾的。 分析並不太複雜，大約是這樣：醫護人員在專業上有義務首先考慮治療對病人的益處，以及評估治療的風險或傷害(副作用或併發症)。評估治療的利弊會形成專業對治療方案的意見，但專業建議是受到病人意願的限制。無論在普通法或醫學倫理，在精神上有行為能力的成年人士，治療必需得到患者同意，病人對是否接受治療有最終的決定權，無論該治療是否被醫生視為有益。

當然，我的朋友也很清楚這些原則和基本分析——他本身就是一名盡責的執業醫生。我意會他的問題其實來自一個不同的關注點。病人同意或拒絕的決定必須是基於充分的資訊，才是「知情同意」(informed consent)。這些資訊有時不是完全冷靜接收的，無論是在急症或久病狀態，病人可以有多種情緒反應：恐慌、否認現實、抑鬱等等；在某些情況下，認知判斷能力甚至會因病徵而受損，例如肺炎造成缺氧可能會影響精神狀態。在一般精神狀態下病人能決定自己的治療，但忽然被問及是否插喉時，他當場的反應未必是理性的。在法律上，病人自主醫療決定是毋須證明自己的決定屬於「理性」，但從醫德角度可能仍不忍讓他放棄救治。

具體情況細節重要

這點疑問正好說明了，良好的醫療實踐需要的不僅僅是黑白分明的倫理分析和道德立場。在實際情況下，個案的具體細節是極其重要的，倫理分析不能取代良好和細心的臨床溝通。

「具體細節」是什麼意思？例如那對英國夫婦基本健康，互相關懷而享受人生。在病房他們分開但有時間通過手機互相討論，最後接受包括呼吸機的治療，醫生憑經驗解釋，需要大約兩個星期判斷肺狀況是否好轉；在另一個同樣年紀的病人，情況可能大不相同，或者他患有多種頑疾，靠輪椅行動和住在老人院。

在我的朋友提出疑問的情景，他假設長者尚能活動行走，平日也可以出外用膳，即是比較接近那雙生活狀況較佳的英國夫婦，而不是院舍內的嚴重殘疾老人。但是這樣對比時也要特別小心：我們可不要輕易判斷什麼樣的生命更值得生活下去。說不定坐輪椅的長者在護老院裡仍然珍惜自己的生命，還不準備很快去世；另一方面，活動自如的老人也可以基於自己的人生觀，當重病來時，不希望忍受侵入性治療以換取一點生存機會。最終要還是要由他自己作出判斷取捨。

好的臨床團隊會知道如何平衡病人意願和醫療意見，常規醫療程序也必須容許與病人和家人作合適的溝通。以上的討論還只涉及能夠自己做決定的老年病人。在急症病房實際情況，可能多達三分之一高齡病人有認知障礙。當他們沒有能力做出決定，醫生就要與家人根據病人的最佳利益制定具體治療方案。

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