政府行將換屆，自必有各種新的政策構想，但是有一項立法工作已經接近提上立法會的階段，現屆政府做了很多準備，筆者企盼它在不太久的日子後能夠實現。這是在香港為「預設醫療指示」(advance directives，簡稱AD)立法，去年本欄曾簡介政府的立法建議。(〈立法有助預設醫療指示〉，2021年9月13日。)本文承接了那篇文章一些焦點，退一步講述基本的概念，也談談是項立法對病人和醫護人員的重要性。為什麼需要退一步講？是因為預設醫療指示立法的背後有重要的倫理學原則，在香港的實踐也有具體的背景脈絡。清晰的概念應會有助穩步向前走。
第一個概念應該引用香港醫務委員會專業守則(「守則」)第34節有關「對末期病人的護理」的條文，其中明確表明，「當病人危殆時，醫生的責任是小心照顧病人，盡可能令病人在少受痛苦的情況下有尊嚴地去世。醫生要尊重病人對控制其症狀措施的自主權…」(34.1段)，而「停止給垂死病人提供依靠機械的維持生命程序或撤去有關程序並非安樂死。」(34.3段)
不可與安樂死混為一談，是至為重要的概念。不少病人在生命末期不想不由自主地依靠各種維持生命程序延長日子，自主拒絕某些維持生命的治療，是受法律保障的權利。「守則」2.1段列明，「在法律上，醫生不得向不同意接受治療的病人施行診斷程序及醫治。醫生這樣做可被起訴侵權(如毆打)，或被控如傷人及襲擊致造成實際身體傷害等刑事罪行。」
預早決定應得尊重
第二個概念是，病人可以預早作出決定，日後在特定情況底下拒絕接受某些維持生命的治療，無論在法律或倫理學角度，預早指示和當場拒絕治療應該同樣得到尊重。
尊重預早作出決定當然也就是AD的核心要求。據政府於2019年的公眾諮詢文件，透過AD，「作出指示的人在自己精神上有能力作出決定時，指明自己一旦無能力作決定時所拒絕的治療。」在目前醫管局的應用上，指示通常由患有嚴重、不可逆轉的疾病的病人透過預設照顧計劃(advance care planning)訂立。(《晚期照顧：有關預設醫療指示和病人在居處離世的立法建議》，2.1段。)
為什麼要預早作出指示？因為在病情末期，以及不可逆轉的昏迷、植物人狀態等情況，病人已經無能力作醫療決定，遑論當場拒絕治療。因此，他們可能會被動地施予諸如心肺復甦術(CPR) 、插喉(intubation) 、駁上人工呼吸機、鼻胃管（胃喉）餵飼等維生措施。根據個人意願在精神上有能力作出決定時預早指示，是很有用的。
第三個概念是，雖然目前病人依據普通法也可以訂立AD，但是以條例具體立法仍然是很有必要的。這可以分兩方面看。從病人立場，既然經過深思熟慮訂立了AD，當然期望在需要執行時，有明確的法例規定醫護人員以至家人，完全遵照自己預早作出的對拒絕維生措施的具體指示。從醫護人員角度，立法有助他們實踐良好的專業倫理原則，即是尊重病人自主以及減少痛苦。
第四個概念是，當病人已訂立有效(valid) 的AD，而病況已來到適用(applicable)的情況，醫生不可以單方面以病人的最佳利益（best interests）為理由推翻病人預設的指示。這樣的矛盾在現實的臨床情景是有可能出現的，因為病人對於拒絕維生措施的抉擇，常是含有個人對生死以至醫治的價值觀，而醫生考量病人的最佳利益時，往往從醫學角度出發，儘管近年醫學倫理對何謂「符合病人的最佳利益」也有較寬的理解，即是說，病人的價值觀能得到尊重，也是廣義的最佳利益。
疏理矛盾方便依循
在目前普通法框架的AD使用情況，有些現有的條例是有可能造成不確定性甚至法律障礙。例如根據《精神健康條例》，面對無行為能力的病人，醫生是可以作出醫學判斷，根據最佳利益原則施以治療的。當然，在一般情況下，醫生並不會單方面推翻病人預設的指示，但是不確定性是存在的。政府的AD立法建議包括會在《精神健康條例》作出具體規定，使有效且適用的AD具凌駕性，筆者認為十分可取。
同樣地，立法建議也會改變現行《消防條例》有關救護員必須復甦患者的責任規定，讓救護員在執行上可以接受和按照AD對不作CPR 指示，免除病人被動地被施行違反意願的急救。
以上解說的出發點，是基本上贊成早日為AD立法，令實踐上能有所依循。那麼AD立法是否有百利而無一弊？不是說「一法立，一弊生」嗎？普通法常以判例來形成準則，若有灰色地帶，可以把新的爭議提上法庭再論，條例立法較清晰但各種規定是比較硬性，因此對於本身對AD立法有疑慮的醫護人員，可能首先會問，立了法例，會否很容易跌入法網？會否有各種刑事責任隨之而來。
在諮詢階段，筆者理解AD立法的用意，是把普通法底下應用AD的原則明確化，而非新增更為嚴苛的規管。當局亦一貫地期望立法可以有助推行AD在香港的使用，所以會有修訂《精神健康條例》和《消防條例》的相關條文的建議。基於這兩點理解，筆者對今次立法有樂見其成的心情。
在這個有點複雜性和已經有些歷史的議題，維持清晰的概念和原則十分重要。讀者如果想重溫AD立法建議的來由，可以網上取閱2020年7月政府發表的諮詢報告《晚期照顧：有關預設醫療指示和病人在居處離世的立法建議》。
(https://www.fhb.gov.hk/download/press_and_publications/consultation/190900_eolcare/c_EOL_consultation_report.pdf)
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