[CUHK Centre for Bioethics Webinar Series] Seminar on “AI in Future Healthcare – Considering the Moral Dimension”
Date: 14 April 2021 (Wednesday) Time: 4:00 p.m. – 5:45 p.m. (Hong Kong/Taiwan Time) / 6:00 p.m – 7:45 p.m. (Melbourne Time) / 9:00 a.m. – 10:45 a.m. (UK Time) / 10:00 a.m. – 11:45 a.m. (Germany Time) Venue: The seminar will be conducted via Zoom. The meeting ID will be sent to registrants by email. Speakers: 1. Dr. Sarah Chan, Reader in […]
The Emergence and Global Spread of Noninvasive Prenatal Testing.
Centre Director Interviewed by Headline Daily
酒吧業接種疫苗才可上班 區結成：措施影響核心權利不合理 Retrieved from STHEADLINE.COM (12 April 2021)
Evolution of Bioethics Education in the Medical Programme: A Tale of Two Medical Schools.
長者接種新冠疫苗誰決定？ (信報「生命倫理線」專欄 22.03.2021)
疫苗接種計劃展開了，科興疫苗之後是BioNTech(「復必泰」) ，市民反應不算冷也不算熱，這其實是好現象，留有空間弄清楚一些基本資訊和合理的疑問。10多萬人接種了，有一些打針後不適入院和死亡個案，說不清有沒有超出「背景死亡率」的合理範圍，令人生疑慮，這便有親友來問我意見。問題多是這樣的：「我家老人xx歲，有xx等病，長期複診，平時血壓有時偏高(或偏低)，應該給他打科興還是復必泰？」我會開始「問症」，然後謹慎給意見。意見必須謹慎細說，因為答問其實藏了倫理題，關於長者接種由誰決定？基於什麼來下決定？ 大原則是清晰的：腦筋清楚的長者應盡量自主地作出決定，決定的基礎是「知情同意」；在有認知困難的長者(法律上的「精神無行為能力人士」即mentally incapacitated persons，簡稱MIP) ，其他人代做決定時要以長者的「最佳利益」(best interests)為基礎。 一般來說，無論是「知情同意」或「最佳利益」，都需要具體考慮接種和不接種的風險和好處，權衡利弊。考慮讓長者接種哪一款疫苗，原理也相同。 可是，具體地給接種的建議時，這些原則不是很容易恰當地執行的。即使長者腦筋清楚，也不容易獲得平實易明的資訊作決定。長者本身多有長期病患，衛生當局建議先諮詢醫生，這很合理，但是下一道問題是醫生又當如何建議才算盡了專業責任？ 衛生防護中心和衛生署合作製作的「接種須知」內容(「克爾來福」即科興疫苗、「復必泰」即BioNTech疫苗，各有單張) 是有用的起點。科興疫苗單張的「注意事項」列得比較具體，例如糖尿病患者或有驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史需慎用。BioNTech疫苗單張的「注意事項」較簡略，沒有特別提到糖尿病、癲癇、腦病或精神疾病，但特別警告如有出血問題，容易出現瘀青或正在使用預防血凝塊的藥物，應先諮詢醫生、藥劑師或護士。 醫生建議應深思熟慮 網上和流傳一份內地的「新冠疫苗重點人群接種22問」，內容比香港具體和細致，例如痛風發作期不宜接種疫苗(因為 所有嚴重急性疾病和慢性病的急性發作期都不宜接種) ，又例如具體說到，未受控制的高血壓(界定為收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90 mmHg) ，不得接種新冠疫苗。這令香港衛生當局也有壓力，要提供更多細節的「不宜接種」的接指引。 中國內地的「接種22問」是發佈於今年1月初，當時內地的接種計劃還在開展初期，界定接種的條件傾向保守，例如不為60歲以上的長者接種，到最近第二階段才讓健康的長者逐步加入。本來，讓長者優先接種是國際共識，但內地反其道而行，這是不是因為對疫苗的安全性仍有戒心？我看其中可能含有推廣策略，因為若讓長者先接種，必會因「背景死亡率」造成群眾疑懼，而一旦疑懼成形，接種率就很難快速提高。香港目前的情況就可是這樣。內地讓長者遲一批才打針，或者也有「生產力優先」的價值觀在主導？我們不宜妄斷。無論如何，我認為香港是難以完全照搬內地的一套。 在「知情同意」上面，醫生給意見應是經過深思熟慮，不宜粗枝大葉地叫人「打得就打」。推廣接種是一回事，醫患關係中盡責是另一回事。醫生(闊一些是醫學界) 的基本責任是努力消化各個來源的數據、指引資訊，謹慎但正面地給意見。協助病人做決定時，要評估病史和病情，要尊重病人的意願和具體需要。當然也可以顧及多些人接種對保護群體的好處間接也是保護面前的這個病人，但主次是有別的。 來到為「精神無行為能力人士」(MIP) 決定接種與否，更是需要審慎。院舍長者中，因嚴重中風和患腦退化症的MIP不少，若有指定的法定監護人(legal guardian) ，而醫生認為適合，可以監護人簽署同意書給MIP長者接種；在大多數情況，MIP長者並沒有正式監護人。社署給院舍的指引是，長者如屬MIP又沒有法定監護人，院舍要諮詢院友的家屬（如有）的意見。如果家屬不同意接種，則需收集家屬不同意的原因，供外展醫生參考，再評估及根據院友的最佳利益決定院友是否適合接種。筆者聞說有些家屬甚至院舍員工對此有些疑惑：是否即使家屬反對接種，醫生仍會單方面決定給MIP院友注射疫苗？ MIP決策權存灰色地帶 這裡面有一個醫學倫理問題，即醫生應如何與 MIP 的家屬分享醫療決策權。在香港，法律上容許醫生為沒有監護人的MIP長者作迫切的重要醫療決定，但在接種疫苗，特別是新面世的疫苗，可能是有些灰色地帶。接種疫苗有益亦有風險，在香港的疫情底下，醫生如何判斷必需接種？無論從倫理學角度或在臨床實踐，醫學界也不大贊成把「病人的最佳利益」狹窄地理解為純技術性的醫學決定。醫生掌握醫學知識，但家人往往更瞭解長者的性情喜惡，所以需要有共同的決策過程(shared decision-making) ，為長者尋找合適的方案。 以上談論院舍的情況，可能還是有些「離地」。院舍長者多病，醫生的角色實際上只可以為他們評估，篩選剔出不宜接種的長者，而未必適宜單方面像處方那樣指示不能自決的MIP長者接種疫苗。「適合接種」、「應該接種」和「必須接種」是不同層次的判斷。保持正面態度與家屬及監護人商討，審慎地共同決策是重要的。
新冠疫苗的知情同意 (信報「生命倫理線」專欄 22.02.2021)
香港的新冠疫苗接種計劃刻下正在啟動，在這臨門階段不適宜作過於複雜和理論性的倫理分析，當務之急是做好「知情同意」程序的準備。我相信衛生署、專家顧問、醫學組織的同行都在努力，或者連疫苗的資訊單都早已就緒。本文嘗試綜合講解有關接種新冠疫苗的「知情同意」的三個方面：一、誰應該(或不宜)接種；二、不良反應包括過敏反應的風險；三、選擇哪一款疫苗？ 誰應該(或不宜)接種？在我讀到的建議指引，較完整的是世衛在1月8日發佈的暫行指引(Interim guidance) 。讀者可以從Google 以「WHO interim recommendation BioNTech」字串搜尋找到全文。 世衛指引具權威性，但聲明「暫行」，這是平實的做法，因為資訊和數據時常在更新中。這指引的主角是率先被世衛認可的「BioNTech/輝瑞/復星」RNA疫苗(下稱「BioNTech疫苗」) 。按指引，絕對不宜接種BioNTech疫苗的情況寥寥可數。這包括過往曾在接種其他疫苗產生嚴重的敏感反應，如急性的過敏反應(anaphylaxis) 。嚴重的過敏反應有些其實不是對疫苗本身敏感，而是個別疫苗針藥含添加劑聚乙二醇（PEG），因此對PEG有嚴重過敏反應史的人士也不能接種。 世衛指引接著細致講述對各類群體的建議和建議的基礎，並如實說明一些建議在現有科學數據上的不確定性。基於缺乏足夠數據，暫時不建議接種的群體包括孕婦和16歲以下的兒童。 知情同意的第二方面是提供不良反應和過敏反應風險的詳細資訊。要注意的是，有關不良反應的風險資訊，不宜為了預防法律責任而硬繃繃地羅列，就當是已經讓人「知情」。早前國內有一宗小風波，一個上海疫苗專家在微博上傳了國藥疫苗的說明書電子版，說明書上面列出林林總總的臨床試驗不良反應，有73種之多。這個專家笑說這疫苗「一舉成為世界上最不安全的疫苗」。文章迅速被刪除，他須再次發文道歉，並承諾會以身作則接種國藥疫苗。他的取笑行文失諸輕佻，但這其實是一個值得思考的題目：臨床試驗規定要報告所有發生不良反應的事件(adverse event) ，但不良反應屬於原始數據(raw data)，並不就是臨床需關注的藥物副作用。 BioNTech疫苗在推出使用後，迅即有系統地分析了大量人口接種後的風險數據。這是在2020年12月14日至23日，疫苗不良事件報告系統對189萬多名接受首次接種後的監測，包括發現21例在注射後的過敏症病例（即每百萬劑11.1例），其中71%發生在接種疫苗後15分鐘內。過敏反應可以用抗敏感藥物和腎上腺素即時處理。 在國內已接受國藥疫苗注射的人口應有2千萬，當局亦設有系統監測不良事件，如果能作系統分析和公布發現，會有助後來接種者的知情同意。這個方向的確是比硬繃繃地臚列一切臨床試驗不良反應更好，因為有關不良反應和過敏反應風險的資訊應該以病人為本。 知情同意的第三方面是選擇哪一款疫苗。本文付梓前，政府剛宣布科興疫苗獲批作緊急使用，100萬劑趕快抵港，成為最先可以接種的新冠疫苗。雖然科興疫苗先至，但很快BioNTech疫苗也會到來(相信3月可以使用)，下半年還有第3款(英國疫苗) 會到港 ，市民是可以選擇稍等一下才接種的，這就有了如何選擇疫苗的問題。完整的知情同意必須提供恰當的醫學意見，講解利弊協助病者(在疫苗計劃則是接種者) 選擇。 因為有「國產」/「洋貨」的感情和政治因素，清晰的講解也多了一重避忌，專家和衛生當局也是有些含糊，訊息好像是說，所有獲批作緊急使用的疫苗都是及格的，因此也是差不多的，選擇哪一款疫苗只是看個人喜好。筆者認為，知情同意不宜摻雜對「國產」與否的正負情緒，一切應基於資料的客觀性、完整性和確定性。知情同意也不屬個人喜好的範疇，市民可以問，醫學團體和衛生當局有責任盡量清晰和完整地講解。 早前我在他報專欄寫過一段分析，提醒要恰當地比較各款疫苗的「效能」(efficacy) ，當中是這牽涉到一些看來簡單但並非自明的概念，可以在這兒也講解一次。 假設3款疫苗的保護效能如下：經第三期臨床試驗，A疫苗的效能是9成，B疫苗的效能是7成半，C疫苗的效能是5成，乍看相差不大，最多(A與C) 也只差4成，其實不能這樣理解。讓我們假設不接種疫苗的人口在未來一年間會有2%的「中招」發病風險，倘若接種C疫苗，把風險減半，即是還有1%機會得病；如果接種B疫苗把風險減去4分之3，就還有0.5%的風險得病；接種A疫苗把風險減去9成，即尚有0.2%機會得病。選擇A與C最終的風險差別是0.2% 與 1% 之比，不是表面看的相差4成，而是相差4倍！ 倘若差別是這樣大，A疫苗豈不是必然的首選？然而「效能」並非選擇疫苗的唯一考慮，一般相信，傳統方法研製的「滅活疫苗」(例如科興疫苗、國藥疫苗)的副作用比科技研發的「RNA疫苗」(例如BioNTech疫苗、香港沒訂購的美國Moderna 疫苗) 會是較少或較輕，原則上每個人可以按自己的「風險胃納」和對高效能的要求作選擇。不易確定的是，兩類疫苗的安全性差別有多少？專家應可提供分析。 另外，筆者也認為，政府宜留意國藥疫苗。國藥未有公布第三期臨床試驗數據，如果數據證明效能一如宣稱有79%，則棄科興而轉為訂購國藥疫苗也是負責任的做法，因為選用高效能疫苗會有助建立全民的群體免疫力(herd immunity) 。
The National Academy of Medicine International Health Policy Fellowship Programme 2021/22
The National Academy of Medicine (NAM) is a leading independent advisory group on health policy in the United States and around the world. Established in 2017, its first-ever International Health Policy Fellowship Programme aims to train and nurture global health policy scholars to put forth informed solutions to some of the most critical health challenges […]
新疫苗大接種：同步的倫理考慮 (信報「生命倫理線」專欄 18.01.2021)
2021年的第一樁全球任務是新冠肺炎疫苗(下稱「新疫苗」) 的大規模接種。全球接種疫苗本身不是新事物，每年南、北半球人口各自在入冬之前打流感針，但今次全球接種卻絕不是平常事。原因在三方面：一在於疫苗「新」；二在於規模特「大」；三是在於新疫苗種類「多」。從正面看，這三點都是好消息，但也隱含一些風險。新疫苗大接種是相當複雜的課題，需要明智的接種策略、扎實執行和清晰的公眾溝通。本文提出，在複雜的公共衛生課題，同步的倫理考慮是重要的。 生命倫理學在現代的發展，最初是面對著爭議，從慎思明辨開始，也就是說，先有爭端分歧甚至社會分裂，才著手理性的倫理討論，冀望尋找到原則性的共識。例子不勝枚舉：經過重大的科研醜聞被揭露，才有新的嚴謹的倫理規範；因為墮胎權利與胎兒生命權之爭撕裂了社會，才有完整的倫理分析；1978年第一個「試管嬰兒」Louise Brown在英國誕生，哄動全球，這才著手探討人工體外受孕衍生的倫理課題。 「倫理思考總是尾隨在醫學突破後面」，這個慣常次序最先可能是從1990年人類基因組計畫(Human Genome Project)啟動時打破的。當年各國科學家計劃以十年時間，合力為人體4萬個基因測序，繪製完整圖譜。因為預見了這必將要揭開一個多爭議的新時代，時任人類基因組計畫主任的James Watson主張，應當同步探討嶄新的基因研究會帶來什麼倫理挑戰，於是向國會提出建議，將基因組計畫經費的3% (其後上調至5%)用於研究與倫理、法律與社會問題 (Ethical, Legal and Social Implication，簡稱ELSI) 和推行公眾教育，以免在出現大爭議才來亡羊補牢。 科技創新 接納倫理規範 其他科技創新範圍也接納倫理討論的重要性。在近年炙手可熱的人工智能(AI) 領域，就有不少同步的關於倫理規範的研討。較具體的倫理學參與還是在基因組科學：各國開展人口基因組測序計畫，多會主動把倫理考慮嵌入整個計劃之中。在香港，筆者年前也參與了基因組醫學發展督導委員會，並在其下的專題小組具體討論基因組測序的知情同意問題，以及生物樣本數據的資料共享。 當香港開展大規模的新疫苗接種，也會面對一系列與倫理相關問題。有些問題可以沿用「專家向公眾解說」的公眾教育的方式處理，例如比較各種新疫苗的特點，安全性和效能等。然而也有一些問題並不是由單憑科學資訊就可以妥為處理的。 這次全球開展新疫苗大接種，其中倫理課題概括地可以從兩個方面看。 一是關於分配。從全球看，大規模接種首先觸發的問題是公平的疫苗分配。為此世界衛生組織WHO在去年10月份宣布設立「COVAX全球新冠疫苗計劃」，期望在2021年底前購入20億支新冠疫苗(以每人打兩針計算，即是供10億人的數量) 作為起步，優先提供給開發中國家。它的目標並不高，只求各國人口數的3成獲得接種。經濟發達國家早於2020年底已自行搶購新疫苗。港府也在聖誕前夕公布與英國Astra-Zeneca(阿斯利康，與牛津大學合作研發)達成協議，採購第三批新疫苗，連同早前已公布訂購的兩款疫苗(科興、輝瑞/BioNTech)，疫苗總額共2250萬劑。還是以每人兩針計算，這足夠為1千1百多萬人接種，不單覆蓋全港市民，最終還會有剩餘。這會關連著日後一個問題：剩餘的疫苗如何善為處理？其他地區一針難求，希望香港不要把用不完的疫苗送去堆填區。我們自保時也要關心全球情況。 知情同意 市民基本要求 全球新疫苗供不應求，但近月來香港著緊的問題卻是「疫苗有沒有得揀」和「怎樣揀」，這可以視之為一種「快樂煩惱」(happy problem) 。有人會說，香港市民不愁無針可打，而且完全免費，是否應當感恩滿足？不應對疫苗的優劣高低諸多挑剔比較，動輒質疑個別新疫苗的安全性和成效？ 從倫理學角度卻必然要提醒，有些疑慮是正當的。目前可用的各種新冠肺炎疫苗全是以史無前例的超高速度研發出來，審批程序壓縮，生產量要在極短時間內以10倍計擴充。因此，市民很需要充分的、翔實、透明、可信的資訊，然後決定接種，這其實屬於「知情同意」(informed consent) 的基本要求。也因此，光是引述權威人士或官員領導的信心保證，都不會完全符合資訊與知情的要求。例如有專業組織出來講解科興研發的「滅活病毒疫苗」(Live inactivated virus vaccine) 是與我們每年接種的流感疫苗同類，相信安全性和效能應該沒有問題。這是用意良好，但始終要等待足夠翔實的臨床試驗資訊。因為即使兩種疫苗研發的生物平台相同，研製方法相若，也不能假設安全性及效能是同等的。這不獨是滅活病毒疫苗為然。例如有RNA疫苗率先公布第三期臨床試驗結果，開始接種了，我們同樣不能假設其他RNA疫苗的安全性和效能一定是相同的。每種新疫苗也要獨立地提供透明的資訊來建立公眾信心。 篇幅所限，本文尚未進入有關大規模接種新疫苗的具體倫理問題。例如：接種群體的優先次序如何釐定才是合理？既然目標是達至群體免疫以消弭疫情，政府應否提供金錢或其他利益誘因以求提高接種率，「派錢」會否有違真正的「知情同意」原則？相反，若是以公共利益之名向高風險群體施壓，以各種政策手段催迫來提高接種率，又是否合理性？此外還有一些特殊問題，例如，數以十萬計無精神行為能力的人士(mentally incapacitated persons) 無法「知情同意」，應當由誰決定接種與否？這些都不是抽象的倫理題目，需要對應具體情景和措施作分析。這也是為什麼同步的倫理考慮是重要的。 這本書是我在千禧年前後窺探生命倫理學世界的其中一道門口。我對生命倫理學的興趣是在九十年代中開始的，其時幾位中文大學、城市大學、香港大學的人文和法律學者共同籌備創立香港生命倫理學會，我和兒科及遺傳學醫生林德深加入為創會委員。加入之後我才逐漸知道生命倫理學的課題從何而來，為何值得關注，它為何需要跨學科的對話，與社會有什麼關係，它與醫學倫理的交集與張力所在。 Al Jonsen (他的同儕暱稱他做”Al”) 被視為第一個把生命倫理學帶到臨床的先驅。1982年初版的Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine (與醫生Mark […]
