Scoping Review: Intergenerational Resource Transfer and Possible Enabling Factors.
新冠疫苗的憧憬與關注 (信報「生命倫理線」專欄 26.10.2020)
新冠狀病毒肆虐大半年，全球死亡人數至年10月初已逾百萬，疫情仍然看不見終點，即使至今尚能有效抗疫的地區也受不了社會經濟長期在半凍結狀態。現在說全世界在翹首以待新冠疫苗，也不算是誇張的描述。這是一項世界大賽，各地的科研團隊以歷史上從未有的速度開發200多種新冠疫苗，其中9種進入了第三期臨床試驗(phase 3 clinical trial)階段，俄羅斯和中國更有開發隊伍宣稱已經跑過了三期臨床試驗，數以萬計的自願者接受了接種。這也觸發關注：跳過或壓縮三期臨床，直接用於人群，無異於把國際的科研倫理規範擱在一旁？ 「三期臨床試驗」通常是以1000至3000個自願參與的受試者接受試驗性藥物，並且設立對照組，以嚴謹而且受審視的程序評定安全性(safety)和有效性(efficacy) 。這往往需要一兩年時間。專家認為，新冠疫苗要能有效地幫助阻遏疫潮，有效性最少要超過50%，最好能達9成以上。美國食品和藥物管理局(FDA) 就向有意註冊新疫苗的藥廠和機構提出最少50%有效的要求。 在疫苗開發，這是知易行難的條件。疫苗不同治療性的藥物，沒有現成的病人可以接受測試。例如在中國大陸，疫情基本上已受到遏制，以對照組證明臨床上有效(這與單是在血液中測試接種後的抗體反應是兩回事) 近乎不可能。一些中國的開發隊伍選擇與巴西、阿聯酋、印尼等疫情仍然熾烈的國家合作，進行三期試驗，屬於不得已的策略。 非常時期非常手段？ 9月底，合眾社記者來電，問我對中國大陸全速試驗疫苗的看法，特別是在常規以外提前用於數以萬計的志願者。我說或者可以先退一步問，非常時期用非常手段，是不是可以理解？在激烈的全球競賽中，中國隊伍是在最前列位置，如能成功大量生產有效的新冠疫苗，對全球抗疫會是重大貢獻。在這樣的背景底下，中國大陸的疫苗試驗在常規以外加快試用，是不是也可以理解？ 非常時期用非常手段，在中國的傳統政治和社會常被視為理所當然。9月25日，中國工程院院士鍾南山在武漢召開的第十三屆中國生物產業大會上透過視頻介紹，中國目前有4款新冠疫苗正在海外進行第三期臨牀試驗，但大規模接種疫苗需要大約一至兩年的時間，而4款之中，由中國生物武漢生物製品研究所聯合中科院武漢病毒所研發的滅活疫苗(inactivated vaccine)，從啟動研發到獲批臨牀只用了98天。在大會上，國藥集團中國生物宣布向武漢市政府捐贈20萬支（10萬人份）滅活疫苗，用於武漢抗疫一線醫護人員的防護。在這之前，國藥集團宣稱疫苗已進入後期試驗階段，有數十萬人接種了這種疫苗。這些全是在常規三期試驗以外進行的，鍾南山醫生對之沒有特別關注。 即使這是非常時期，我們對「非常手段」仍是要關注的。要關注的是什麼呢？國際上評論的最大關注是，未經三期臨牀試驗的新疫苗可能有一些未知的副作用，因為過去在疫苗開發的歷史，被寄予厚望的新疫苗結果出現可怕副作用的例子是存在的。 試驗疫苗需要知情同意 我的關注主要是在科研倫理方面：那數以萬計的自願者接種者是否真的是完全自願？因為國藥集團開發的疫苗和另一支中國隊伍北京科興生物技術都讓公司員工和他們的家人接種試驗疫苗，後者表示幾乎所有員工（約3000人）和他們的家人都已接種。如此高的接種率反而讓人有些擔心，「自願」是否基於足夠的知情同意。據說企業要求試驗接種疫苗的人簽署保密協議，不得與媒體談論。這會啟人疑竇：招募志願者有無獎勵措施？如果出現嚴重副作用，公眾能否得知？當「非常手段」被使用，「透明度」就變得尤其重要。 一般來說，人體藥物試驗的受試者與開發者不宜有利益或權力關係。員工與企業之間正落入了這種關係。 另一支中國隊伍復星製藥與德國、美國公司合作開發不同種類的疫苗，是針對新冠病毒的mRNA而非以滅活病毒做起點。他們可能是採用了貼近國際的科研常規，就並沒有宣稱在常規三期試驗以外進行大規模人群試用，也沒有用員工試驗。 撇開倫理關注，我看還是有需要比較保守地看待對新冠疫苗的憧憬。人們對疫苗的想像很多是來自防天花、白喉等成功例子。現在天花、白喉幾乎已從全球絕跡，疫苗功不可沒，但這其實是例外。現時行之有效的流感疫苗注射計劃，目標就不是令流感絕跡，只是要減少感染和嚴重病例數字。新冠狀病毒比起流感病毒更能快速地基因變異，接種後免疫反應也未知能維持多久。再說，即使疫苗有效，也要覆蓋足夠人口做成群體免疫(herd immunity) 才有助遏制疫潮，這在香港或者可以，放諸全球就是很艱巨的挑戰。我們還要注意，即使在開發階段某種新疫苗證實足夠安全有效，也不代表當全速大量生產時可以維持品質。如果出現疫苗次貨，那對公眾的危害可能有甚於新疫苗本身的副作用。 一個好消息是，執筆時中國在限期前最後一刻決定加入「COVAX全球新冠疫苗計劃」。這是由世衛(WHO)與全球疫苗免疫聯盟(GAVI) 等組織共同倡議的一個全球分配新冠疫苗的機制，期望籌集資金從疫苗生產商預定至少20億劑獲批准的疫苗，公平分配給參與計劃的國家地區。這平台也可以讓各國不同團隊開發的新疫苗得到較為透明的審視。
Deprivation is associated with anxiety and stress. A population-based longitudinal household survey among Chinese adults in Hong Kong.
Centre Director Interviewed by Ming Pao
對強制檢測有保留 區結成：限制與效果要相稱 Retrieved from MINGPAO.COM (19 October 2020)
Association of time to diagnosis with socioeconomic position and geographical accessibility to healthcare among symptomatic COVID-19 patients: A retrospective study in Hong Kong.
Centre Director Interviewed by Television Broadcasts Limited (TVB)
《看出個未來》— 未來醫療概念 Retrieved from NEWS.TVB.COM (15 October 2020)
[Webinar] Journal Club on “Ethics and Care Issues in Residential Care Homes for Elderly (RCHE) under COVID-19”
Date: 6 October 2020 (Tuesday) Time: 4:00 p.m. – 5:15 p.m. Venue: The webinar will be conducted via Zoom. The meeting ID will be sent to registrants by email. Topic: Ethics and Care Issues in Residential Care Homes for Elderly (RCHE) under COVID-19 Speaker: Dr. Kong Tak-kwan, Honorary Clinical Associate Professor, Department of Medicine & Therapeutics, CUHK; Honorary Clinical Associate […]
Centre Director Interviewed by Television Broadcasts Limited (TVB)
《看出個未來》— 未來人類 Retrieved from NEWS.TVB.COM (1 October 2020)
Socioeconomic disadvantages over the life-course and their influence on obesity among older Hong Kong Chinese adults.
社區病毒檢測的考慮 (信報「生命倫理線」專欄 28.9.2020)
內地支援香港進行一次大型的新冠狀病毒病社區檢測，在爭議之下終於完成。病毒核酸測試可以用於社區檢測，在全球疫潮很早已經有例子。在香港第二波疫情，袁國勇教授在3月中就曾提出建議，在社區抽樣測試以了解病毒的流行程況，作為抗疫的輔助參考。在7月疫情第三波，衛生署有向爆發個案的社區派發樣本瓶，這也是社區病毒檢測。因為檢測目標明確，沒有什麼爭議。 8月1日，國家衛建委宣佈，應香港特區請求派員赴港協助抗疫，包括擴大社區病毒檢測的能力。這觸發了含有濃濃的政治味道的爭議，特別因為港區國安法剛實施，民情不穩，有些情緒牽連了對社區病毒檢測的觀感。 反對聲音最初針對來港執行測試任務的內地人員的資歷，之後又謠傳說檢測收集的樣本有可能變成收集「全民DNA」以供國家安全用途。政府一再強調所有樣本不會送往內地，但是因為去年至今政府的公信度一直薄弱，大力保證也難以有效闢謠。8月初，我接受《明報》一次訪問，有機會稍加解說：化驗既是針對病毒，得出的是與病毒相關的資料，並非人體DNA數據，況且化驗病毒的設施與人體基因組排序的實驗室根本是不同的設置。 「港版健康碼」亂視聽 本來，把社區病毒檢測扣上被公安使用的憂慮無大說服力，不會炒熱多久，但恰巧有身為行政會議成員的政黨人士公開建議政府推出「港版健康碼」，就無意中踩進了公共衛生倫理的一個十分嚴肅的原則問題。這構思建議，規定任何市民也要經過病毒測試陰性，佩戴著健康碼才可以出入主要公共地方，在商場、食肆使用。這馬上攪亂了社區病毒檢測的本意。內地協助香港進行檢測的目的本來已經不太明晰，至此更是模糊不清，甚至令一些「監視市民」的疑雲再起。 在公共衛生倫理，政府以公共利益為由限制市民個人自由，一方面可能是有其需要，另一方面卻必需抗拒過度使用權力。政府有意識有紀律地尊重個人自由(包括生活上出入往來)是十分重要的。政黨人士構思的港版健康碼，為商場、食肆救亡，以為藉著健康碼，起碼部分市民能放心走出來消費，這就忽視了嚴肅的問題：如此應用病毒檢測，無異於先行剝奪市民自由進入商場等地方的權利。限制所有人出入公共地方，與商場食肆救亡的目標是完全不相稱的，違反了公共衛生倫理的「相稱原則」( Proportionality)。 政府明智地否決了「港版健康碼」建議，著意說明這個建議與政府早前正與內地商討的出入境健康碼是兩回事。這卻轉移了焦點，失去一次正面說明大型社區病毒檢測的作用的機會。 為何要普及檢測 如前提到，請內地協助香港進行社區病毒檢測，目的本來就不是十分明晰的。這件事應是在7月時籌備，當時疫情甚急，快速提升香港的病毒檢測能力是用得著的。在社區爆發而且源頭不明的情況下，社區檢測會有助發現個案，緩減疫潮對醫院的巨大壓力。不過這次內地協助的大檢測來到9月啟動時，第三波疫情已近尾聲，普及檢測的作用大大減少。 一次性的普及檢測不是完全無用，只是並沒有增加香港需要有的長期病毒檢測能力。如果有足夠的檢測能力，我覺得應優先為全港數以十萬計的護老院舍長者和家傭人口做檢測。這不是歧視院舍長者和家傭，而是我一向擔心這兩個群體的社區爆發風險：長者染疫對住院服務的需求很大，死亡率很高；家傭染疫則有可能因其社交聚集模式快速地跨區傳播。 政府並沒有選擇以特定風險群體作為今次社區病毒檢測的對象，而是以普及和自願的方式進行檢測，相信自有考慮。無論如何，在疫情已大幅回落時進行普及檢測，是較難說清楚有什麼用處。這樣一次性的普及檢測其實是在普查病毒流行的情況，近似袁國勇教授3月時提出的流行病學調查。這可能有助國家掌握香港特區目前的疫情，間接也關乎全國重啟經濟的部署。香港疫情延續多月仍未見終點，國家也是利益相關的持分者，這一點是可以平情討論的。 需要「假陽性」資訊 宏觀地看，普及社區病毒檢測可以視為正面的事，毋須因為是內地協助就生牴觸，但有兩點考慮令我最後沒有參與。一是因為它的方式並非派樽讓人自行留樣本，而是必須親身去到多人聚集的指定地點做拭子，這超過了我自己持守的社交距離界線。二是不大清楚普及檢測對「假陽性」結果(false positive)如何處理。這次普及檢測使用了靈敏度(sensitivity) 很高的檢測套裝，假陽性的比例可能較高。追求靈敏度未必不合適，但須要有合理的配套跟進，也要清楚說明，一旦初步驗到陽性，要等候衛生署覆驗，期間如何處置隔離問題？是否家居等候，抑或即時強制入院？過程會否造成風險？檢測計劃去到尾聲，檢測公司向媒體表示，首80萬個測試結果只有1個假陽性，這比例低得有些奇怪，或者內部程序根本已有常規覆驗程序，自行排除了初步的假陽性結果。這其實也可以透明釋疑的。 普及社區病毒檢測是一個內容豐富的公共衛生倫理案例，可以成為教材。它的豐富性是多方面的，有醫學技術角度、倫理原則考慮，還可以討論公共衛生策略和社會參與。爭議含有政治色彩，但事後應可平心靜氣回顧檢討。 死亡率上升固然與染病人群的高齡有密切關係，但也可能還有其他因素在影響近期的死亡數字。 8月5日《明報》有一段新聞特寫，題為「坪石八旬夫婦先後病殁 有長者絕望 最後一程拒插喉」，有受訪的醫院前線醫護人員提及，在某些情況下，有些長者在病情迅速惡化時堅決拒絕「插喉」(intubation) 和呼吸機支援，即使很可能死於新型冠狀病毒病，他們也不情願接受心肺復甦和深切治療。同一版也特寫了一對痊癒出院的英國老夫婦，他們在去澳大利亞途中過境時被診斷出患有COVID-19，在屯門醫院經歷數周深切治療後，挨過了危險時期，非常感激醫護團隊和香港的醫療服務。兩段特寫放在一起並排閱讀，反差很大。是不是有些老年的染疫病者真的在「絕望」中放棄了治療的機會？ 「自決」還是「絕望」？ 我在臉書上談到，以「絕望」為標題，用詞可以斟酌，因為如果長者是經過醫護人員解釋(以及勸說) 之後，決定不願接受呼吸機和深切治療，那麼他們可能是自主自決(self-determination) ，不一定是因為絕望放棄。在醫學倫理，病人能自己作主(即使意味著放棄一些有益有效的治療)是一個重要的價值，而尊重病人意願是一項重要的倫理原則。這段短評引發了一些回應，多數朋友同意我的看法 (得到一些Like)， 其中有醫療專業人員也有業外人，大家看來有點共識。然而，有朋友留言提出疑問： COVID-ID並不是無法治療的絕症，假設一個長者接受深切治療的話，能有20%的生存機會，他卻放棄不低的生存下去的機會，那是合情合理的嗎？ 在倫理案例分析，這是典型的原則性衝突：尊重病人自主原則(respect for autonomy)、行善裨益原則(beneficence) 是可以產生矛盾的。 分析並不太複雜，大約是這樣：醫護人員在專業上有義務首先考慮治療對病人的益處，以及評估治療的風險或傷害(副作用或併發症)。評估治療的利弊會形成專業對治療方案的意見，但專業建議是受到病人意願的限制。無論在普通法或醫學倫理，在精神上有行為能力的成年人士，治療必需得到患者同意，病人對是否接受治療有最終的決定權，無論該治療是否被醫生視為有益。 當然，我的朋友也很清楚這些原則和基本分析——他本身就是一名盡責的執業醫生。我意會他的問題其實來自一個不同的關注點。病人同意或拒絕的決定必須是基於充分的資訊，才是「知情同意」(informed consent)。這些資訊有時不是完全冷靜接收的，無論是在急症或久病狀態，病人可以有多種情緒反應：恐慌、否認現實、抑鬱等等；在某些情況下，認知判斷能力甚至會因病徵而受損，例如肺炎造成缺氧可能會影響精神狀態。在一般精神狀態下病人能決定自己的治療，但忽然被問及是否插喉時，他當場的反應未必是理性的。在法律上，病人自主醫療決定是毋須證明自己的決定屬於「理性」，但從醫德角度可能仍不忍讓他放棄救治。 具體情況細節重要 這點疑問正好說明了，良好的醫療實踐需要的不僅僅是黑白分明的倫理分析和道德立場。在實際情況下，個案的具體細節是極其重要的，倫理分析不能取代良好和細心的臨床溝通。 「具體細節」是什麼意思？例如那對英國夫婦基本健康，互相關懷而享受人生。在病房他們分開但有時間通過手機互相討論，最後接受包括呼吸機的治療，醫生憑經驗解釋，需要大約兩個星期判斷肺狀況是否好轉；在另一個同樣年紀的病人，情況可能大不相同，或者他患有多種頑疾，靠輪椅行動和住在老人院。 在我的朋友提出疑問的情景，他假設長者尚能活動行走，平日也可以出外用膳，即是比較接近那雙生活狀況較佳的英國夫婦，而不是院舍內的嚴重殘疾老人。但是這樣對比時也要特別小心：我們可不要輕易判斷什麼樣的生命更值得生活下去。說不定坐輪椅的長者在護老院裡仍然珍惜自己的生命，還不準備很快去世；另一方面，活動自如的老人也可以基於自己的人生觀，當重病來時，不希望忍受侵入性治療以換取一點生存機會。最終要還是要由他自己作出判斷取捨。 好的臨床團隊會知道如何平衡病人意願和醫療意見，常規醫療程序也必須容許與病人和家人作合適的溝通。以上的討論還只涉及能夠自己做決定的老年病人。在急症病房實際情況，可能多達三分之一高齡病人有認知障礙。當他們沒有能力做出決定，醫生就要與家人根據病人的最佳利益制定具體治療方案。
