安樂死合法化悄然推進？ (信報「生命倫理線」專欄 6.12.2021)
2020 年初至今Covid-19大流行，全球竭力抗疫，看似無暇理會與抗疫無關的醫療議程，但也有例外：安樂死合法化運動在好些國家取得重大進展。這乍看是矛盾的：一方面，抗疫的主導思想是盡力減少死亡，不惜(或迫不得已地) 壓縮個人自主的權利；另一方面卻容許安樂死合法化，讓個人可以自己決定放棄生命，甚至以法例規定醫療機構在符合條件的情況下要予以協助。粗略點算一下，2019年前，只有荷蘭、比利時、盧森堡容許安樂死，瑞士、哥倫比亞、加拿大、澳洲的維多利亞省、美國俄勒岡、蒙大拿等數州則是容許以醫療方式協助自殺（有各種限制）。自 2019 年以來，西班牙、葡萄牙在議會通過法案讓協助自殺或安樂死合法化，美國夏威夷、紐西蘭、澳洲的西澳省相繼開始實施法案，新南威爾士省在辯論中。 在日常用語，常把安樂死（euthanasia）與醫師協助自殺（physician assisted suicide）一併統稱為（廣義的）「安樂死」。協助自殺與安樂死是有差別的：醫生在前者是的角色是從旁協助（例如安排致死的藥物），最後一步是病者自己動手，所以是「自殺」；而施行安樂死是由醫生以醫藥手段直接令人致死。 香港醫務委員會的醫生專業守則列明安樂死的定義為「直接並有意地使一個人死去，作為提供醫療護理的一部分。」（Direct intentional killing of a person as part of the medical care being offered.），指明這是在醫療情況底下蓄意並且直接地令病人死亡。守則強調，這既是違法亦違背醫學道德。 婉言「醫療協助死亡」 「協助自殺」並不是直接地令病人死亡，在香港也是違法的。各國的在立法過程中，當然不會採用「協助自殺」這樣負面的字眼（瑞士可能是唯一的例外），而會婉言稱之為「醫療協助死亡」(medical aid in dying) 。我看若是如果一個病人已經在病情的最後階段，正在死亡過程，那麼「協助死亡」也可以算是準確的，若是協助自殺的情景並不限於生命最後階段，那麼用「協助自殺」還是比較準確。本文在具體討論仍然採用「醫師協助自殺」的字眼，但文中使用「安樂死合法化」一詞則是廣義的，涵蓋直接施行的安樂死和「醫師協助自殺」。 至每次討論與安樂死相關的題目都有必要提醒，安樂死不能與醫學上終止治療混為一談。撤走維生治療與安樂死是兩回事，在香港，安樂死並不合法，但在特定的條件下撤走維生治療是合法的，兩者之間要劃清界線 。 推進安樂死合法化可以視為一場逐漸全球化的運動。一地成功立法，即成為價值觀和文化相近的國家和地區的借鏡和動力。近年讓安樂死合法化的國家，立法的突破點都是協助身患絕症、預期快將死亡(有些是6個月、有些是12個月內)的病人解除無法舒緩的痛苦。比起爭取廣泛的「死亡權」(right to die) ——即是不問客觀上是否預期將死、甚至不必患有不治之症，基於個人的自主權，也可以自決了結生命並且得到協助——聚焦在預期離死亡不遠的絕症或末期病人，無異較容易取得公眾以及政治上的支持。這樣聚焦立法協助末期病人死亡，是脫胎自美國俄勒岡州的《死亡與尊嚴法案》(Death With Dignity Act，早於1997年開始實施) 。 筆者在《生命倫理的四季大廈》(香港三聯，2019) 書中有篇章談到，安樂死及醫師協助自殺並不只是哲學辯論，現實中的爭議有兩方面十分需要關注。其一是，在實施層面有無誤用濫用？監管是否敷衍了事？這在比利時有不少讓人不放心的情況，近年合法化的地區當中，美國夏威夷州(2019年實施) 在監管和統計紀錄上面也頗受批評。 提防不斷擴張範圍 另一關注點是，一旦打開了合法化之門，無論最先的許可範圍收得多窄，也很容易在進一步的政治遊說和法律挑戰底下，不斷地擴張範圍。特別在看重平等權利的國家，很難徹底反對一個遊說放寬限制的論點，即為何只有末期病者可以得到合法的協助解除痛苦？為何嚴重殘疾的病人不可以？進一步，為何不能自決的嚴重腦退化患者、法律上未能自決的兒童，不可以有同等權利？ 加拿大的新近發展正是朝這方向走。加拿大從2016年起，通過合法化法案，，允許「可合理預期」死期的病人能得到醫師協助死亡，單純罹患精神疾病的患者和未屆疾病末期的病者則被排除在外。2019年魁北克省高等法院裁定這些規定違憲。今年3月，新法案將項規定取消，非末期的病患也可以得到醫師協助死亡。 在香港，安樂死合法化從來不是議題，西方國家的趨勢——假如已經可以說是「趨勢」的話——對我們是否無關痛癢？不一定。我注意新華社有報道，去年北京舉的全國行政協大會上，有委員認真提出，「我國應該開展安樂死合法化試點。」報道說這建議似乎有些「超前」，但仍然十分詳細地呈現中國社會科學院研究員趙功民提出的主張。他承認，各國政府在安樂死立法後都面臨著很多具體操作上的難題，「目前我國對安樂死進行全國性立法，條件還不成熟。」但認為只有使安樂死立法後，才可在法律準繩和嚴格規定基礎上作強有力的管理。(「中國政府網」，6/12/2020；https://ppfocus.com/0/hi6902b27.html) 依筆者看，在家庭為本、尊重個人自主的意識較薄弱的社會，讓安樂死合法化會有多一重風險，就是病人會基於不想成為家庭負累，有壓力尋死。
Socioeconomic inequality in mental well-being associated with COVID-19 containment measures in a low-incidence Asian globalized city.
2022. Does Zero-COVID neglect health disparities?
[CUHK Centre for Bioethics Webinar Series] Seminar on Genomics – Ethical and Governance Considerations for Reproductive Genetic Screening
Date: 23 November 2021 (Tuesday) Time: 10:00 a.m. – 11:45 a.m. (Hong Kong Time) / 1:00 p.m – 2:45 p.m. (Sydney/Melbourne Time) / 3:00 p.m. – 4:45 p.m. (New Zealand Time) Venue: The seminar will be conducted via Zoom. The meeting ID will be sent to registrants by email. Speakers: 1. Prof. Ainsley Newson, Professor of Bioethics, Sydney Health Ethics, Sydney School of Public […]
The Impact of Bedbug (Cimex spp) Bites on Self-Rated Health and Average Hours of Sleep per Day: A Cross-Sectional Study among Hong Kong Bedbug Victims.
抗疫出路: 倫理原則退居二線？ (信報「生命倫理線」專欄 8.11.2021)
全球Covid-19大流行，抗疫至今已近兩年，各國推展疫苗接種有快有慢，抗疫策略有緊有寬，正反的經驗和教訓累積不少，但是未見到出路。各國政府多在考慮放棄Zero-Covid(「清零」)目標，走向「與病毒共存」，如英國在7月中宣佈全面一次過解除抗疫限制，其次是以色列，之後是新加坡，然後是新西蘭和南韓。香港正在努力爭取與內地通關，商討的焦點反而在如何進一步收緊措施，嚴防不明源頭的新個案，沒有空間談抗疫出路。英國、以色列、新加坡等地放寬之後即時見到疫情復熾，對醫療系統做成重大壓力，有需要檢討調整，這當然強化了堅持清零的一方的定見，絕對不應該走向「與病毒共存」。 Covid-19疫潮來到今天，或者可以視為抗疫戰的中期。在抗疫的第一年，一些國家地區的醫療系統告急甚至瀕於崩潰，十分慘烈，有很大的恐慌性。進入中期，各種爆發和再爆的情景都已見過，疫苗的保護作用(未能形成集體屏障，但能大幅減少嚴重的入院個案) 也清楚分明，開展討論如何由中期走向出路並不嫌早。 討論可以放在兩個焦點：其一是怎樣看待風險。中國堅持「清零」，其實是堅持「零風險」；主張「與病毒共存」的國家其實是主張面對Covid，應與其他傳染病一樣，追求合度的「低風險」；其二是關於倫理和價值原則，無論是走向放寬抑或堅持嚴守也需要具體思量，願意付出什麼代價，或者放鬆哪些倫理原則。本文的焦點放在第二點。 倫理分析見疲態 在2020年抗疫之初，對倫理原則和相關的價值取捨的討論常是開放性的，例如：怎樣平衡防疫措施與到個人自由的限制？疫苗分配和接種的優先次序是基於什麼原則？來到今天，我看開放性的正反分析有些疲態了。英國決定一次過解除抗疫限制，並沒有經過很多原則性的倫理分析，基本上是綜合的政治判斷，基於一些包括嚴重病例走勢的模型計算便起行 (見本欄8月16日文章〈放任感染：英國通往群體免疫之路？〉) 在內地，鍾南山醫生在接受《南方人物周刊》專訪時談到中國何時可以完全開放，說有兩個條件，第一個條件是絕大多數人打了疫苗，起碼80%甚至85%以上(目前是75%)；第二個條件是要各國、特別是大國傳染的情況都比較低，接種疫苗的比例比較高，死亡率也降低下來，才可以完全開放。(文匯網，10月28日)。第一個條件很快就可以會實現，但第二個條件遙遙無期。為什麼中國必定要最遲開放？可能也是關乎政治而非倫理。 在重視個人自由的美國，為提高接種率以走向「與病毒共存」，在9月已把強制接種新冠疫苗定為國策，規定超過100人的公司須確保員工接種新冠疫苗，或每周進行新冠篩檢。總統在芝加哥一次演講時說，「我知道強制接種是『難以下嚥之藥』，但對美國而言，這是拯救生命、扭轉形勢之策。」他決定了必須走出困局，全局優先，個人自由不是首要考慮。這道強硬國策得到知名生命倫理學家Arthur Caplan的背書。8月24日，Caplan與同僚Kyle Ferguson發表文章“Don’t COVID Vaccine Mandates Actually Promote Freedom?” 力陳在疫症大流行底下，傳統的個人自由的觀點有必要更新。個人活在社區，參與社區生活，而社區生活是公共的，個人自由並非不受約束的個人主義。重視參與性和個人合作、相互約束以邁向共同目標，是理性的追求。 拜登總統強制接種新冠疫苗的指令背後是否參考了生命倫理學家的分析和意見，我們不能確切知道，但看來民間對抗疫策略的倫理討論仍然有活力，並未在抗疫疲勞中自行退潮。 靈活創造新策略 筆者在醫管局時期曾經做風險管理和應變工作，當然能體會在複雜多變的局面中，抗疫決策不會以倫理分析作主導。通常的次序是首先考慮了科學證據、客觀限制、可行性、實際利弊，再輔之以政治考量和倫理思考。在抗疫戰，倫理原則不是到現在才「退居二線」的，它本來就是居於二線。 也許，真正的問題是，當Covid-19之戰曠日持久，疫苗亦不能完全依恃，政府和社會漸失討論的耐性，政治考量優先，為要顯示果斷，自上而下的決定會變成無論理解與否也只能執行，不容討論？ Zero-Covid與「與病毒共存」是兩極相反的方針，卻同樣地有可能變得僵硬和教條化。若是不容置喙，就會失去慎思明辨的可能性。無論傾向嚴守抑或放寬，關鍵是策略方針會否及時得到檢視和重新評估？能有反思、檢視與修訂的餘地，就有空間進行有意義也有用的倫理討論。清晰具體的倫理討論也會回饋，有助於靈活創造下階段的策略。 舉例說，在是否進一步強制接種新冠疫苗的問題上，一個靈活的可能方向是，在接種率達8成之後，與其糾纏於是否強迫最後那兩成人接種，可否先讓願意的人士接種第3針(加強針)？這乍看不甚平等，但若能有助提升群體免疫力，保護醫療系統，亦可避免高壓地進一步擠壓個人自由，也就是合理的。最近聽朋友說，以色列的兩針接種率是全球之冠，但全面開放後仍然不敵變種病毒，醫療系統大受壓力之下，新策略就是向全民推第3針，加上恢復戴口罩的規定，重新穩住了局面，有可能成功做到「與病毒共存」。 香港和絕大部份國家和城市一樣，催谷第一輪接種已耗時經年，2022年快到了，今年的「第3針」很可能就是明年的第一針，毋須太費思量！
生命倫理與人的尊嚴 (信報「生命倫理線」專欄 11.10.2021)
近日為醫學院的倫理學課程講第一課，概說西醫的醫學和倫理傳統，在備課時重讀了世界醫學學會（WMA）的《日內瓦宣言》。這在香港醫務委員會的註冊醫生專業守則冊子也有載錄。在這份供全世界的醫學院畢業生參考的誓詞共13項，其中第3和第7項都用上「尊嚴」(Dignity)一詞。前者是誓言「尊重患者的自主權與尊嚴」，後者承諾在醫學實踐中遵從規範，「保持良知與尊嚴」。我想起一些生命倫理學者曾嚴肅辯論，在嚴格的倫理學思辨中，究竟應否接納「人類尊嚴」(Human Dignity)作為基本原則，因為這是一個太容易各說各話各自理解的概念(malleable concept)。美國學者Ruth Macklin在2003年在British Medical Journal有文章主張，「尊嚴」是一個無用的含糊概念，完全可以被「尊重自主」的原則涵蓋，即使把它從倫理學取消也沒有丟失任何重要內容。 這是對「人類尊嚴」概念的斬釘截鐵的批判。幾年前我在一次研討會上初次聽見，覺得不解：無論在醫療或社會服務，尊重「人的尊嚴」豈不是十分基本的嗎？一個住在院舍或病房的體弱的老人、一個嚴重弱智的孩子、一個晚期疾病步向死亡的病人，當他們被粗暴或粗糙地對待，尊嚴被踐踏時，那可是毫不含糊的。有些讀者可能記得一宗2015年的新聞：大埔一間私營護老院被發現替長者洗澡的安排是脫光衣服，集體在露天平台，然後用水喉花灑噴射沖洗。有關院舍最後被除牌，因為這是嚴重侵害長者人權及私隱。在我看來，這不止是侵害私隱而已，粗糙的程序明顯是一種「賤待」，踐踏基本的尊嚴。 學者爭論「尊嚴」概念、認為它與生命倫理學有矛盾，是有些理由的，我日後進一步閱讀才逐漸理解。「尊嚴」的概念不單見於生命倫理，用於法學和政治學是核心的人權概念，在日常用語又有各種理解。若是學術性地上溯至中西的古典哲學和宗教神學，就更是錯綜複雜。嚴重的歧義和多重意涵，的確不利於理性的倫理學的應用。 「尊嚴」源流中西各異 在二十世紀特别是二次世界大戰之後，「尊嚴」見於各色各樣的人權文件，例如《世界人權宣言》明言「人人生而自由，在尊嚴和權利上一律平等。」《國際人權公約》表述為「人的固有的尊嚴」(the inherent dignity of the human person) 。經歷納粹大屠殺，德國把人的尊嚴寫進《基本法》，強調尊重「人性尊嚴」，含有禁絕非人性的(dehumanizing)行為的目的，這與Ruth Macklin把dignity完全理解為尊重個人自主權，並不相同。 歐洲對「人的尊嚴」至為重視，有論者認為這是來自它的基督教神學傳統；亦有學者主張這是人本精神，可以追溯至啟蒙时代的哲学家，尤其是康德。人能依於理性成就道德，故此自有其主體性的尊嚴。 這衍生兩方面的疑問。其一是：「人的尊嚴」是否主要是屬於西方的文化遺產？中國歷史和文化有沒有同等的概念？ 2012年，「全國哲學社會科學工作辦公室」刊登王澤應文章〈論人的尊嚴的五重內涵及意義關聯念〉，論述條理分明。「人的尊嚴」有五重內涵，包括人性尊嚴、人道尊嚴、人品尊嚴、人格尊嚴，以及人權尊嚴。釐清概念應有助在中國的文化和哲學尋找相關的價值觀。例如「不為五斗米折腰」屬於人品(或德性)的尊嚴。 可以對照異同的例子不少。孟子講「人禽之辨」，孔子說「富貴不能淫，貧賤不能移，威武不能屈。」不單是人品尊嚴，涉及更深刻的人格。儒家對於「敬」的理解和修習是深刻的，但重視的是倫理義務而非個人權利，更罕有以「平等」為尊重他人的起點，不過孔子答樊遲問仁，說「居處恭，執事敬，與人忠，雖之夷狄，不可棄也。」這可以能是平等地尊重他人的起點。 擴充實踐尊重關懷 2008年，《浙江社會科學》發表法學教授林來梵的文章〈人的尊嚴與人格尊嚴 —— 兼論中國憲法第 38條的解釋方案〉，點出憲法第 38條有關於「人格尊嚴」的規定：「中華人民共和國公民的人格尊嚴不受侵犯。禁止用任何方法對公民進行侮辱、誹謗和誣告陷害」。憲法第38條標舉的「人格尊嚴」，是「總結了文化大革命中大量發生侵犯和蹂躪人格尊嚴事件的慘痛歷史教訓，並參考了國外憲政主義的經驗所作出的一項規定。」 林來梵認為，第38條的意義可以擴充。目前第38條主要是針對侵犯公民的人格尊嚴的具體行為，他建議考慮對條款作出新解釋，讓尊重「人的尊嚴」成為憲法的基礎價值或原則。 在生命倫理學，把「人的尊嚴」建基於道德理性和尊重個人自主，會衍生另一道疑問或難題：嚴重智障人士、腦退化長者、長期昏迷的病人，沒有高度認知能力，他們是否沒有「尊嚴」可言？進而問，人死了，為什麼處理遺體上面還是要重視「尊嚴」？在一些嶄新的生命倫理課題上面，例如使用胚胎作研究用途、人和動物的(基因與組織)的嵌合(human chimera)，以至複製人和基因編輯改進人種，都涉及「人的尊嚴」的爭議。這些都不是「理性」與「自主性」的概念可以涵蓋的。學者Ann Gallagher認為關於人的尊嚴，未必要糾纏於「尊嚴」的定義和本質，用心可以放在人如何對待他人，在關顧中實踐尊重和彰顯人的尊嚴。她的新作Slow Ethics and the Art of Care (2020)對此有很好的闡釋。
