染疫長者的治療取捨 (信報「生命倫理線」專欄 31.8.2020)
全球新冠狀病毒病案例已超過二千三百萬，死亡人數逾80萬。各國的個案死亡率(case-fatality rate)差別很大，從1%到15%不等。 這取決於一些本地因素，特別是患者中高齡和體弱長者的比例、COVID-19核酸檢測是否廣泛應用於輕度癥狀病例的篩查和診斷，以及醫療系統的應對能力有無超限等。 在香港，我們最初數月的個案死亡率非常低，遠低於1%，但在「第三波」疫情死亡數字迅速增加，因為病毒已侵入年老人口群體尤其是護老院舍。視乎未來的護老院舍疫情，香港的死亡率可能會接近2%。
死亡率上升固然與染病人群的高齡有密切關係，但也可能還有其他因素在影響近期的死亡數字。 8月5日《明報》有一段新聞特寫，題為「坪石八旬夫婦先後病殁 有長者絕望 最後一程拒插喉」，有受訪的醫院前線醫護人員提及，在某些情況下，有些長者在病情迅速惡化時堅決拒絕「插喉」(intubation) 和呼吸機支援，即使很可能死於新型冠狀病毒病，他們也不情願接受心肺復甦和深切治療。同一版也特寫了一對痊癒出院的英國老夫婦，他們在去澳大利亞途中過境時被診斷出患有COVID-19，在屯門醫院經歷數周深切治療後，挨過了危險時期，非常感激醫護團隊和香港的醫療服務。兩段特寫放在一起並排閱讀，反差很大。是不是有些老年的染疫病者真的在「絕望」中放棄了治療的機會？
「自決」還是「絕望」？
我在臉書上談到，以「絕望」為標題，用詞可以斟酌，因為如果長者是經過醫護人員解釋(以及勸說) 之後，決定不願接受呼吸機和深切治療，那麼他們可能是自主自決(self-determination) ，不一定是因為絕望放棄。在醫學倫理，病人能自己作主(即使意味著放棄一些有益有效的治療)是一個重要的價值，而尊重病人意願是一項重要的倫理原則。這段短評引發了一些回應，多數朋友同意我的看法 (得到一些Like)， 其中有醫療專業人員也有業外人，大家看來有點共識。然而，有朋友留言提出疑問： COVID-ID並不是無法治療的絕症，假設一個長者接受深切治療的話，能有20%的生存機會，他卻放棄不低的生存下去的機會，那是合情合理的嗎？
在倫理案例分析，這是典型的原則性衝突：尊重病人自主原則(respect for autonomy)、行善裨益原則(beneficence) 是可以產生矛盾的。 分析並不太複雜，大約是這樣：醫護人員在專業上有義務首先考慮治療對病人的益處，以及評估治療的風險或傷害(副作用或併發症)。評估治療的利弊會形成專業對治療方案的意見，但專業建議是受到病人意願的限制。無論在普通法或醫學倫理，在精神上有行為能力的成年人士，治療必需得到患者同意，病人對是否接受治療有最終的決定權，無論該治療是否被醫生視為有益。
當然，我的朋友也很清楚這些原則和基本分析——他本身就是一名盡責的執業醫生。我意會他的問題其實來自一個不同的關注點。病人同意或拒絕的決定必須是基於充分的資訊，才是「知情同意」(informed consent)。這些資訊有時不是完全冷靜接收的，無論是在急症或久病狀態，病人可以有多種情緒反應：恐慌、否認現實、抑鬱等等；在某些情況下，認知判斷能力甚至會因病徵而受損，例如肺炎造成缺氧可能會影響精神狀態。在一般精神狀態下病人能決定自己的治療，但忽然被問及是否插喉時，他當場的反應未必是理性的。在法律上，病人自主醫療決定是毋須證明自己的決定屬於「理性」，但從醫德角度可能仍不忍讓他放棄救治。
具體情況細節重要
這點疑問正好說明了，良好的醫療實踐需要的不僅僅是黑白分明的倫理分析和道德立場。在實際情況下，個案的具體細節是極其重要的，倫理分析不能取代良好和細心的臨床溝通。
「具體細節」是什麼意思？例如那對英國夫婦基本健康，互相關懷而享受人生。在病房他們分開但有時間通過手機互相討論，最後接受包括呼吸機的治療，醫生憑經驗解釋，需要大約兩個星期判斷肺狀況是否好轉；在另一個同樣年紀的病人，情況可能大不相同，或者他患有多種頑疾，靠輪椅行動和住在老人院。
在我的朋友提出疑問的情景，他假設長者尚能活動行走，平日也可以出外用膳，即是比較接近那雙生活狀況較佳的英國夫婦，而不是院舍內的嚴重殘疾老人。但是這樣對比時也要特別小心：我們可不要輕易判斷什麼樣的生命更值得生活下去。說不定坐輪椅的長者在護老院裡仍然珍惜自己的生命，還不準備很快去世；另一方面，活動自如的老人也可以基於自己的人生觀，當重病來時，不希望忍受侵入性治療以換取一點生存機會。最終要還是要由他自己作出判斷取捨。
好的臨床團隊會知道如何平衡病人意願和醫療意見，常規醫療程序也必須容許與病人和家人作合適的溝通。以上的討論還只涉及能夠自己做決定的老年病人。在急症病房實際情況，可能多達三分之一高齡病人有認知障礙。當他們沒有能力做出決定，醫生就要與家人根據病人的最佳利益制定具體治療方案。
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