醫生協助病人死？思辨與質疑 (信報「生命倫理線」專欄 12.02.2018)
醫生協助病人死？— 思辨與質疑
今年1月12日，中文大學生命倫理中心的年度Lanson Lecture請來學術地位尊崇的倫理哲學家暨哈佛大學哲學教授Frances Kamm講一場關於安樂死的課。2003年「安樂死」因全癱病人「斌仔」（鄧紹斌） 公開呼籲合法化一度成為香港全城焦點。十多年過去，西方一些國家地區前行了幾步，儘管這仍屬少數。今次Kamm為聽眾帶來美國場景中的辯論焦點。她問：在道德哲學上，醫生絕不可以協助病人安樂死嗎？
背景是剛獲特朗普總統委任為聯邦大法官的Neil Gorsuch在其著作《輔助自殺和安樂死的未來》（The Future of Assisted Suicide and Euthanasia）裡提出， 在法律和道德上都可以用「雙重效果論」（Doctrine of Double Effect） ，把終止維生治療與醫生協助病人自殺（physician assisted-suicide）區分開來。雖然終止維生治療也可能會加速病人死亡，但醫生的「終極意圖」並非殺人。相反，倘若醫生的意圖是要令病人死亡，那麼無論在法律上或道德上，他的行為本質上與殺人罪行沒有分別，Gorsuch亦提出了界定殺人的終極意圖的方法。
與此看法相反，Kamm認為Neil Gorsuch法官的立論不夠精確嚴謹。Kamm從1992年出版的第一本著作《創生與墮胎》（Creation and Abortion）起便一直關心生命倫理的議題。她特別擅長使用一套特別的分析方法︰利用假設的情境來把握人心裡普遍認同的道德判斷，繼以試圖證成或反駁某些道德原則，深信最終有助人理解與達成種種的倫理決定。這套方法有時被稱為「思維實驗」（thought experiment）。這次演說的內容便示範了以嚴謹分析駁斥Gorsuch法官的立論。
Kamm強調自己純是進行哲學分析，並非鼓吹實質的政策，但在駁斥Gorsuch法官的立論中，她也就是在說明，即使醫生是有意圖地協助病人終結生命，也不一定是不道德。
她分四段立論，再加上「思維實驗」變化情景分析推敲，這兒僅取一個焦點：「較小的惡」（lesser bad）。假設有病人面臨永久昏迷，醫生治療上要令得病人有短暫的嚴重痛楚，才可以讓他免於昏迷，此時此刻短暫疼痛遠不及永久昏迷的情況壞，相比之下就是「較小的惡」，我們不會認為醫生在這情景有意圖地弄痛病人是不道德的。
Kamm緊接着提出，如果我們普遍都認同醫生在以上這種假設的情況下可以這樣做，那麼，在另一特殊情況，醫生其實亦可以協助病人安樂死。這情景是當病人在承受巨大的痛苦，需要大劑量得可以致命的嗎啡才能止痛，醫生為病人注射致命的嗎啡，在道德上應可接受，因為對於尋求安樂死的病人來說，終止生命相比於巨大痛苦是「較小的惡」。Kamm先駁斥了「雙重效果論」，再進而推斷，認為無論醫生協助病亡的意圖是舒緩痛楚也好，是結束生命也好，其實都無關要旨，前提是在病人特定的處境，死亡必須是「較小的惡」。
實踐不同思辨
大會特別安排了謝俊仁醫生作評論人，並與Kamm對談。本欄讀者應該熟悉謝醫生。他既是香港紓緩醫學學會榮譽顧問，亦曾擔任醫管局的臨床倫理委員會主席十多載，對真實世界發生的醫學倫理處境十分熟悉。
謝醫生一開始便說自己乃從實際的臨床角度去看待Kamm提出來的說法。他並不試圖全面反駁支持安樂死的立論（事實上Kamm亦非全面辯護安樂死）。謝醫生指出，在現代標準的舒緩治療上，根本不會使用致命劑量嗎啡來止痛。使用嗎啡的方法，是要細心觀察病人的徵狀和藥物的副作用而逐步調校分量，如果嗎啡未能有效止痛，醫生會使用其他的治療方式，而不會使用致命劑量嗎啡。進一步，謝醫生指出，由於有臨床準則和法律規範，醫生不能夠假裝是意圖減輕痛楚，而使用致命劑量嗎啡。因此Kamm的四段立論的第一步就已經不符合現實。
謝醫生亦指出，尊重病人決定不接受無效用的維生治療，而停止該治療，只會影響嚴重病患者的存活。至於安樂死，即使倡議合法化的出發點是減輕末期病人的生理痛楚，但假以時日，滑坡後果（slippery slope）在現實中是會出現，實際上今天已經在荷蘭與比利時發生：合法化的範圍越來越闊，心理痛苦、心靈痛苦，都變成申請安樂死的理由，沒有嚴重身體疾病者，亦可以因此而死去。
故此，謝醫生認爲，不同的意圖既影響行為的形式亦影響後果。醫學上容許用嗎啡止痛以及容許停止無效用維生治療，都不能成為支持安樂死的理據。
最後由Kamm 回應。她同意自己關於大劑量嗎啡的例子確是假設，而這假設是推論的前提。但她仍堅持，對Gorsuch法官的駁斥尤其是針對他的「雙重效果論」理據，仍然有效。關於心理痛苦是否安樂死的好理由這一點，當日已經沒有時間可以再作討論。不過肯定的是，道德哲學對與死亡相關的醫療議題的反思會繼續下去。
(按：本文綜述講座內容，評論人部分經謝醫生訂正，在此致謝。其餘部分概述Prof. Kamm的觀點，如有未盡準確之處，文責由筆者自負。)
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