政府行将换届，自必有各种新的政策构想，但是有一项立法工作已经接近提上立法会的阶段，现届政府做了很多准备，笔者企盼它在不太久的日子后能够实现。这是在香港为「预设医疗指示」(advance directives，简称AD)立法，去年本栏曾简介政府的立法建议。(〈立法有助预设医疗指示〉，2021年9月13日。)本文承接了那篇文章一些焦点，退一步讲述基本的概念，也谈谈是项立法对病人和医护人员的重要性。为什么需要退一步讲？是因为预设医疗指示立法的背后有重要的伦理学原则，在香港的实践也有具体的背景脉络。清晰的概念应会有助稳步向前走。
第一个概念应该引用香港医务委员会专业守则(「守则」)第34节有关「对末期病人的护理」的条文，其中明确表明，「当病人危殆时，医生的责任是小心照顾病人，尽可能令病人在少受痛苦的情况下有尊严地去世。医生要尊重病人对控制其症狀措施的自主权…」(34.1段)，而「停止给垂死病人提供依靠机械的维持生命程序或撤去有关程序并非安樂死。」(34.3段)
不可与安樂死混为一谈，是至为重要的概念。不少病人在生命末期不想不由自主地依靠各种维持生命程序延长日子，自主拒绝某些维持生命的治疗，是受法律保障的权利。「守则」2.1段列明，「在法律上，医生不得向不同意接受治療的病人施行诊断程序及医治。医生这样做可被起诉侵权(如殴打)，或被控如伤人及袭击致造成实际身体伤害等刑事罪行。」
预早决定应得尊重
第二个概念是，病人可以预早作出决定，日后在特定情况底下拒绝接受某些维持生命的治疗，无论在法律或伦理学角度，预早指示和当场拒绝治疗应该同样得到尊重。
尊重预早作出决定当然也就是AD的核心要求。据政府于2019年的公众咨询文件，透过AD，「作出指示的人在自己精神上有能力作出决定时，指明自己一旦无能力作决定时所拒绝的治疗。」在目前医管局的应用上，指示通常由患有严重、不可逆转的疾病的病人透过预设照顾计划(advance care planning)订立。(《晚期照顾：有关预设医疗指示和病人在居处离世的立法建议》，2.1段。)
为什么要预早作出指示？因为在病情末期，以及不可逆转的昏迷、植物人状态等情况，病人已经无能力作医疗决定，遑论当场拒绝治疗。因此，他们可能会被动地施予诸如心肺复苏术(CPR) 、插喉(intubation) 、驳上人工呼吸机、鼻胃管（胃喉）喂饲等维生措施。根据个人意愿在精神上有能力作出决定时预早指示，是很有用的。
第三个概念是，虽然目前病人依据普通法也可以订立AD，但是以条例具体立法仍然是很有必要的。这可以分两方面看。从病人立场，既然经过深思熟虑订立了AD，当然期望在需要执行时，有明确的法例规定医护人员以至家人，完全遵照自己预早作出的对拒绝维生措施的具体指示。从医护人员角度，立法有助他们实践良好的专业伦理原则，即是尊重病人自主以及减少痛苦。
第四个概念是，当病人已订立有效(valid) 的AD，而病况已来到适用(applicable)的情况，医生不可以单方面以病人的最佳利益（best interests）为理由推翻病人预设的指示。这样的矛盾在现实的临床情景是有可能出现的，因为病人对于拒绝维生措施的抉择，常是含有个人对生死以至医治的价值观，而医生考虑病人的最佳利益时，往往从医学角度出发，尽管近年医学伦理对何谓「符合病人的最佳利益」也有较宽的理解，即是说，病人的价值观能得到尊重，也是广义的最佳利益。
疏理矛盾方便依循
在目前普通法框架的AD使用情况，有些现有的条例是有可能造成不确定性甚至法律障碍。例如根据《精神健康条例》，面对无行为能力的病人，医生是可以作出医学判断，根据最佳利益原则施以治疗的。当然，在一般情况下，医生并不会单方面推翻病人预设的指示，但是不确定性是存在的。政府的AD立法建议包括会在《精神健康条例》作出具体规定，使有效且适用的AD具凌驾性，笔者认为十分可取。
同样地，立法建议也会改变现行《消防条例》有关救护员必须复苏患者的责任规定，让救护员在执行上可以接受和按照AD对不作CPR 指示，免除病人被动地被施行违反意愿的急救。
以上解说的出发点，是基本上赞成早日为AD立法，令实践上能有所依循。那么AD立法是否有百利而无一弊？不是说「一法立，一弊生」吗？普通法常以判例来形成准则，若有灰色地带，可以把新的争议提上法庭再论，条例立法较清晰但各种规定是比较硬性，因此对于本身对AD立法有疑虑的医护人员，可能首先会问，立了法例，会否很容易跌入法网？会否有各种刑事责任随之而来。
在咨询阶段，笔者理解AD立法的用意，是把普通法底下应用AD的原则明确化，而非新增更为严苛的规管。当局亦一贯地期望立法可以有助推行AD在香港的使用，所以会有修订《精神健康条例》和《消防条例》的相关条文的建议。基于这两点理解，笔者对今次立法有乐见其成的心情。
在这个有点复杂性和已经有些历史的议题，维持清晰的概念和原则十分重要。读者如果想重温AD立法建议的来由，可以网上取阅2020年7月政府发表的咨询报告《晚期照顾：有关预设医疗指示和病人在居处离世的立法建议》。
(https://www.fhb.gov.hk/download/press_and_publications/consultation/190900_eolcare/c_EOL_consultation_report.pdf)
