黄维达医生 中文大学医学院麻醉及深切治疗学系副教授(专业应用) 中文大学生命伦理学中心研究员(礼任)   「你想不想我尽力救你爸爸？」   「你想不想你妈妈心跳停顿的时候，我继续帮她做急救? 」   在医院里，这是医护人员每天难以启齿的提问。被问的病人家属通常只能模棱两可地应对。这当然是难问难答，因为说不急救，就好像要放弃救治似的。事实真是如此？   每天有不少垂危病人，因为末期器官衰竭、末期癌症，或一些不能逆转的严重疾病，接受着不必要的医疗程序，在医院里受着痛苦地离去。每一个病人入院的医疗目标，从来都是「得到诊断，将疾病医好，重拾健康」，然而，有些病人在诊断或医治期间，已经知道没可能重回过往健康的状况。这时医疗目标会从治愈转为纾缓。如果医护人员与病人家属在医疗目标上能坦诚沟通，可以有效地为进出医院的病人减少不必要之痛苦。   「不做心肺复苏？即是不救我的家人了？」这是大众对不进行心肺复苏的直观理解。心脏停顿是每一个严重疾病的必然终点，因此与病人或其家属讨论「当心脏停顿时不进行心肺复苏」，是常见的题目，所有医院都有相关指引。可是，由于大众对此常有误解，医患之间的讨论欠全面或不够坦诚，因而未能达致减少不必要医疗程序的目标。   建议是否难以接受 当末期病人了解病况而清楚表达放弃维生治疗，或医患已进行讨论并预设了医疗指示，都属于自主选择；但当病人危殆而无法表达意愿的时候，医生便会以医学伦理中「无效治疗」的概念，考虑不进行心肺复苏。「无效治疗」是指不能让病人回复可接受的身体状况之医疗程序。医学上有清楚证据显示，为心跳停顿的住院病人去进行心肺复苏，十居其九都不能重新启动病人心跳，更遑论在病患回复心跳后，将使其心跳停顿的疾病医治好。所以对大部分重症病者进行的心肺复苏法，都很可能是一项被医生认为无效的治疗。   判断一个医疗程序是否有效，除了医学上的判断，也需要准确了解病人对疾病的治疗、康复、甚至死亡的看法。病方有可能对疾病形成和预期发展不了解，或对医疗程序有过高期望，主观愿望与医生的客观医学判断不吻合时，便无法接纳不进行心肺复苏法的建议，如果医护人员为避免与病人家属争拗、被投诉、甚至引起法律诉讼，而进行早已知道不会成功的心肺复苏术，只会为病人带来不必要痛苦。   选择空间有限﹖ 由于医护人员在判断无效医疗时，需要征询病方意见，大众可能误以为不进行心肺复苏需要病人或家人同意，甚至要签署同意书。其实医生提出不进行心肺复苏，是出于临床医学判断。与病方讨论是必须的，不过病方的同意并非法律或伦理上的硬性规定。这是基于「病人无权要求医生进行一个无医学需要的治疗程序」的医学伦理概念。以往的医学法律案例判决显示，医生决定不为病人进行心肺复苏法，需要让病方知道，并一起讨论这个决定，但一般不会因为医生未有征得病方同意，便将这个决定判为医疗失误。   说到底，很多医学上的决定，并不常常存在许多可行的选择。你可以想象，一个医疗决定如果能有多个选择的话，便显出这个决定的不确定性。进行生死攸关的医学决定时，每位医生都会尽量谨慎，因为心跳停顿而不急救，就等于死亡，所以只有确定进行急救依然不会让病人回复心跳，或令病人康复到可接受的身体状况时，医生才会与病方提出不进行心肺复苏的建议。这个建议，是医生经过深思熟虑后、无可奈何之下才提出的，病方可以视为一个选项，可是实际上选择空间有限。   坦诚讨论契机 由于「不进行心肺复苏」的实施引发过争议，从而订立了指引，因此引起了大众及医护人员的份外关注。其实，医护人员需要与病方讨论的，又岂止心跳停顿时是否进行心肺复苏呢？医生真正要协助病方理解的，应该是疾病已经到达不可能以医疗方法来逆转的地步，以及再没回到可接受的健康状况之真相。是否进行心肺复苏法的讨论，乃医患双方坦诚讨论的契机，通过相互了解，将医疗目标从治愈疾病，顺利安稳地转化为纾缓病征的措施，才最有意义。

区结成医生  中文大学生命伦理学中心荣誉顾问     韩国医生抗争的伦理疑惑 韩国住院医生从2月开始以辞职罢工作激烈抗争，总统尹锡悦曾坚持不退让、不谈判。   本文截稿前，韩国「全国医科大学教授紧急对策委员会」宣布支持，16间大学医学院的教授们由3月25日开始提交辞呈，希望促使政府与医生对话，调整大幅扩充医学院招生名额的政令。这是一个不能善罢、病人受害的局面。   抗争起因是2月6日韩国保健福祉部径自公布《医学院入学名额扩大方案》，宣布从2025年3月的新学年开始，国内40所大学医学院招生上限也将从现行的每年3058人增至5058人，为期5年，即共计增加1万名医生。这触发医院实习医生和住院医生强烈反弹，集体辞职罢工，以为可以迫使政府收回成命。   韩国政府马上将医疗危机警报级别上调至最高级「严重」，宣称会以司法及行政手段惩处不复工的医生，包括未服兵役的医生会被实时征召入伍。3月1日是死线，返回岗位的医生很少，韩国保健福祉部宣布违反政府复岗命令的医生会受到处分，至少吊销3个月医师执照，连带不能满足专业研修时间，取得专任医生资格的时间将推迟1年以上。政府并声言会以司法程序对付怠工医生。   是次对峙可以视为2020年医生团体抗争的下集。当年医生团体反对医学院学生增额和设立公立医学大学政策，大韩医师协会发起无期限总罢工，政府在新冠疫情压力下暂缓议案。   双方理据 住院医生是医院服务前线运作的主力，集体辞职和罢工使大量手术被取消，因服务停摆而失救的新闻也陆续出现，民情多支持政府。有分析说，韩国会于本月举行国会选举，尹锡悦总统所属政党国民力量在国会议席占少数，最大反对党共同民主党反而占国会过半数，掣肘施政。尹锡悦总统就任两年，民意支持度只得36.2%。这次重手增加医生供应可以争取选票。2020年时共同民主党文在寅政府推动医学生扩招失败，今次尹锡悦若能压服医生，可以彰显执政能力。(《星岛日报》2月26日社论)   政治归政治，从医学伦理角度看，医生很难提出有力理据来支持这种程度的抗争，因为明显会危及病人。   问题是，今次全国八成住院医生参与集体辞职罢工，实习医生至专科医生的年龄差距接近10岁，难道整个世代的医生都欠缺医学伦理教育？皆自私自利？高级医生和教授都支持年轻医生的行动，也是不顾病人死活吗？   政府提出的理据容易明白。韩国65岁以上国民占总人口的比例目前已达19.1%，预计2050年65岁以上人口比率将超过四成，成为全世界国民平均年龄最老的国家之一。政府说，到了2035年，65岁上人口将比现在增加七成，估计导致国民住院总日数增多45%，门诊需求增加13%。此消彼长的是，韩国医生的平均年龄不断上升，年轻医师的比例持续减少，60岁以上之资深医生数目却颷升。韩国医学院招生人数从千禧年至今都未曾增长过，若不果断行动，韩国医界将因为退休潮与医生高龄化而出现严重的人才缺口。   相比之下，医生团体抗争的理据就复杂得多。例如说，城乡医疗差距与个别专科医生不足问题，症结在于韩国的全民健康保险资源分配不均，城市与医学美容相关的专科医生收入高，乡郊普通科医生收入低，形成长期的城乡医疗差距。医院制度也畸型，全国有医生十多万，100间医院的海量工作全落在工时超长薪酬低的一万多名住院医生身上。政府长期无视改善工作环境的要求，今次断然单方面大增供应，完全不予谈判议价余地，才会触发年轻医生史无前例愤怒大爆发。   难处是，即使前线医生面对诸般不公平，愤慨有合理原因，也很难说服公众，必须集体辞职抗争。   罢工合理吗？ 道理属谁？现今AI对什么都能给出象样的解答，我请教入门级的Claude-3-Sonnet，医生罢工有可能合理吗？它的回答像香港以前「通识科」，正反兼顾，持平分析。它说医生罢工是一个复杂的问题，涉及平衡多方的权利和利益，包括医生、患者和整个社会。支持医生罢工的论点有：一、其他谈判手段失败，罢工可能是最后手段；二、改善工作条件和解决医生的担忧，最终可以带来更好和更可持续的医疗系统；三、与其他劳工一样，医生有权进行集体谈判和劳资行动。   反对医生罢工的论点包括：一、对患者的潜在伤害，中断照顾可能导致并发症甚至生命损失；二、违反将患者利益放在首位的专业和道德义务；三、侵蚀公众对医疗行业和医疗系统的信任。   总结：罢工应该是最后手段。即使在某些情况下，罢工可能被认为是必要和合理的行动，亦必须制定应急计划，确保提供必要的医疗服务，最大限度地减少对患者的影响。   生成式AI不能具体分析时事。在韩国医生抗争一事，政府之前完全不予谈判商讨空间，也许医生认为集体罢工已经是最后手段，但一下子去尽，明显没有顾及病人，亦没考虑对必要的医疗服务包括紧急服务的冲击，这是未充分思量医生对病人是有「受托责任」(Fiduciary...

钟伟岸博士    中文大学生命伦理学中心博士后研究员   我们有可能冒犯不存在之人类吗？ 2021年，英国一名叫Evie Toombes的患有脊柱裂之女孩，状告她母亲的家庭医生，引发热议。   脊柱裂是一种先天性疾病，属于神经管发育缺陷。当医生发现备孕中的父母有机会将此疾病遗传给子女时，应及时建议他们适当推迟受孕时间，并服用叶酸来避免这一情况发生。然而，Evie母亲的家庭医生忽略了这状况，并没给出相应医学建议，导致Evie在出生后患有脊柱裂，不能跟正常人一样生活。所以，Evie在20岁时告该医生犯下了医疗疏忽，并要求取得赔偿。当地法官肯定了Evie的要求。   以上称为Evie...

预设医疗指示（简称AD）在香港的立法箭在弦上，相信会在不久将来完成。坊间对此法律文件已有相当讨论，然而还存在不少疑问。本文试解答其中一条问题：AD立法后，是否每个市民都应该实时订立？ 坊间存在两个对立的说法。一方面，有人认为临终医疗或死亡的事不用多讲，乃至不应多讲，「到时才算」便是；另一方面，坊间亦有声音呼吁市民及早订立AD，未雨绸缪，甚至有团体提供一站式服务，为市民一并订立AD、遗嘱/平安纸、持久授权书等法律文件，协助市民规划晚期人生。   作为一个认同AD的学者，我当然不同意要到临终时才开始思考自己的临终医疗及意愿，因为有可能到了那时已经太迟。例如许多病人当知道自己身患绝症时，身心灵备受压力，足以妨碍清晰的思考，遑论要订立需要病人有充足精神行为能力的法律文件。   可是另一方面，过早订立AD，文件亦有可能不适用于几年甚或几十年后所发生的实际情况，让文件不能发挥应有效果。西方国家有不少实例研究指出，如果AD在订立者还未发病时已经订好，订立者有机会不太掌握自己被诊断患上绝症或不能逆转疾病时的实际情况，从而错判自己在那预计情况下的真实意愿。   自相矛盾？ 一边呼吁大家，不要等到自己患上绝症或不能逆转疾病时，才思考临终医疗及意愿，另一边厢又商榷过早订立AD这做法，岂不是自相矛盾吗？我认为，两者不一定有冲突。呼吁大家思考死亡及自己的临终医疗及意愿，并不等于叫大家立即订立AD─这份对于一些具体情况之下有所规范的法律文件。   尤其一些较年轻、并未罹患绝症或不能逆转之疾病的人，他们的意愿经常会随着时间、经歴有所改变；甚至有研究指出，一些病人竟不大记得他们未有病时所订立的AD细节，以至当时立某些指示背后的考虑因素。 事实上，有研究指出，对于针对绝症或不能逆转的疾病来说，订立AD可能不宜早于确诊患上这些疾病的时间，因为那并未能准确反映病人的实际病情预后，以至他/她在了解病情预后的情况下所持有的感受及想法。不过，这些外国经验也指出一些例外...

每隔几年，就会有一宗类似的英国法庭案件成为耸人听闻的新闻。情景经常在深切治疗病房，患有遗传性代谢疾病或神经退化性病的婴儿，被专科医生判断为正在步向死亡，无有效的治疗方法。医生建议拔掉人工呼吸机的喉管(俗称「拔喉」)和撤去其他维生治疗，改为提供舒缓治疗，父母坚决拒绝。   他们抱持希望，盼望以一些实验性治疗，尽一切努力延长婴儿生命，即使要把婴儿送往海外求医，即使机会渺茫，也要存一线希望。辅导无效争持不下时，医院终于把案件提交法院，要求法院颁令，可以进行拔喉，以免延长婴儿的痛苦。最事件是8个月大的Indi...

这几年参与生命伦理教学，留意到学生在「认知理解」与「实践行动」上不大配合，好像「学」一套、做一套。大道理和伦理原则应容易明白的，但问到个人实质行动时，从分析到结论也普遍二元化，甚或自我中心地合理化。   一个例子是全球医护接种流感疫苗百份比(尤其亚洲)偏低的现象。接种流感疫苗无疑是有好处，那么，在座同学要到医院探访病人之前，有接种疫苗吗？响应是尴尬而不失礼貌的微笑。   同学的解释，多从原则主义出发，其中的尊重自主(Respect...

病人躺在病床，一动不动，心脏监测仪显示出一条直线，病人断气，死了——这是电视剧中死亡情节的典型场面，也是很多人对心脏停顿而死的理解。心脏停顿死亡与失去知觉、呼吸停止和没心跳有明显关系，很容易理解。   然而，原来有一种相对地难以理解和接受的「死亡」︰病人还有心跳，也看似有呼吸，却因脑部严重受创，已达到不能再存活的地步，叫做「脑死亡」(脑干死亡)。这是脑死心不死﹖   心脏停顿死亡，是因各种疾病而导致器官功能衰竭的最后结果。心脏一旦停顿，血液循环系统也不再运作，各个器官(包括脑部)失去营养及氧气，人自然活不了。因此，心跳有否停顿，可说是人们理解生与死的关键讯号。 脑死亡则由于严重的脑部创伤，导致脑内压力(颅内压)升高，再引致脑内正中心的脑干受压、受损而失去功能。脑亦是人的重要器官，一旦不能运作，便不可自主呼吸，可是，现今医学科技进步，脑部重创的病人，仍能靠呼吸机、强心药及其他入侵性的维生治疗，在没脑功能(脑干功能)的情况下，也可以让病人的心、肺、肝、肾及其他器官正常运作。   由于各个器官功能可正常运作，病人的心脏依然在跳动，即是说，就算病人脑部(包括脑干)可能已经完全失去功能，但医生也不能依赖心脏停顿来诊断病人死亡。   香港与世界上大部份地区一样，面对心脏死亡与脑干死亡，不论在医学上、伦理上抑或法律上，都是同等的。 诊断脑死亡的最初阶段，需要两位富经验的医生，来判断病人脑部受损的严重程度是否足以导致脑死亡，以及排除一些容易逆转的病因(包括药物、低温症等)。   诊断程序严谨 诊断脑干死亡的后期阶段，要上述两位医生进行一系列的临床检查，去断定病人是否已经失去所有的脑干反射。脑干反射与大家认知的膝盖反射相类似，如果反射反应需要经过的脑细胞没受损，医生就能观察到病人正常的反应；...

人工智能（Artificial Intelligence, AI）技术的出现和发展正在改变医学教育全貌。   近期，李嘉诚先生向香港两大医学院分别捐款3000万港元，支持通过AI发展医学教育和相关研究。   被誉为「现代医学之父」的...

学术研究并非易事。最近和学术界的朋友聚餐时谈起大家的研究进展，一位朋友说，他常常迫于使用他博士导师的实验方法，以致难有什么科研突破。   我问：「那你为什么不用你自己的方法去研究呢？」他答道：「因为我发表论文用的数据都是在他的实验室里做，如果我用自己的方法，就算有了成果，没得他同意就无法使用这些数据发表论文。」   这让我不禁联想起，生命伦理领域良知反对权（right...

器官移植技术在上世纪五十年代出现，相关的医学伦理议题随之而来，还带有政治争论。一些议题在原则上取得普世共识，另一些争议就挥之不去。大体上，没有一个国家地区是完全满意自己的器官移植现况，时有改进倡议。   香港自去年底4个月大女婴芷希接受内地心脏移植后，医务卫生当局告知公众，正研究「跨境器官移植恒常化」，这看似很小的改变掀起疑问，又连结到有些市民取消器官捐赠登记的现象，以至内地制度是否可信的敏感问题。政府反应强烈但议题反而失焦。在这背景下，笔者阅读了一些近年中国内地的器官捐献（香港称为捐赠)与移植的改革走向，想浅谈一下。   仿效内地发展 中国内地（为行文方便，以下简称中国）改革器官移植制度的历程长而复杂，领军人物常会提到黄洁夫和王海波两个名字。黄洁夫是中国人体器官捐献与移植委员会主任委员、原卫生部副部长；王海波是中国人体器官分配与共享计算器系统（COTRS）主任。我与后者有数面之缘，那是在城市大学举办以器官捐赠为主题的研讨会上认识，其后邀请他参加我们中心另一个会议。当时中国人体器官移植改革进入关键阶段，牵动既得利益与权力，改革者可以说是在风口浪尖上。   中国人体器官移植改革的里程常是从2005年说起，时为卫生部副部长的黄洁夫在马尼拉召开的世卫西太区卫生工作会议上，矢言中国将大力改革，发展公民自愿的器官捐献，逐步减少并最终停止使用死囚器官。2007年，国务院颁布了《人体器官移植条例》（简称《条例》），是器官移植规范化的起点。2015年1月1日，中央政府宣布全面停止使用死囚器官，公民自愿捐献应为器官移植供体的唯一来源。 有《条例》和政策未必等同已规范。有力的改革要等到2011年。这一年国家颁布了《中华人民共和国刑法修正案（八）》，增加「器官买卖罪」，以刑法打击之前禁而不绝的器官买卖。同年，COTRS研发完成并上线运行。这是借鉴国际经验，以多项评分（包括区域、病情危重程度、血型匹配、组织配型匹配及器官捐献者直系亲属等优先原则）计算优次。学理上，这是以算法处理稀有资源达致公平分配的机制，客观上也就是把分配器官的权力收归中央，因此说牵动既得利益。   之后10年，各种培训改善措施不少，不过，至2021年在北京举行的一个会议上，黄洁夫仍然强调，对整个器官移植体系也要进行整顿，以求更好地开展服务。关于整顿的具体内容，并没有足够数据可供讨论，综合侧面的信息，似乎对于器官捐献、摘取器官的环节、绿色通道运送、器官浪费、领有进行器官移植执照却欠积极表现的医院，都有可改善地方。   2021与2022年全国上下抗疫，器官移植改革并非主要目标，然而，在2021年6月，国务院办公厅发布工作计划，宣布修订《条例》列入年度立法计划。2022年9月，「人民网」报道，有政协在第十三届全国委员会第五次会议提案建议制定「人体器官捐献法」，国家卫健委答复称，现有《条例》的修订已取得进展，并拟更名为《人体器官捐献与移植条例》，以突显对管理器官捐献的重视。 修订将加大对违规行为打击的力度，这包括医疗机构擅自开展器官移植、违规跨区域获取器官、不使用分配系统分配器官、伪造捐献移植数据、以及未执行分配结果等，要以法律形式明确并进行处罚打击。 今年6月，《国务院2023年度立法工作计划》发布，年内将审议《条例》修订草案并正式颁布实施。   在法律上，《条例》属于行政法规，并非《中华人民共和国民法典》（简称《民法典》）的主体法律。值得注意的是，2020年5月，十三届全国人大三次会议表决通过的《民法典》，在有关人格权的部分对器官捐献和移植有所规定，甚为重要，这儿抄录。第1006条： 「完全民事行为能力人有权依法自主决定无偿捐献其人体细胞、人体组织、人体器官、遗体。任何组织或者个人不得强迫、欺骗、利诱其捐献。完全民事行为能力人依据前款规定同意捐献的，应当采用书面形式，也可以订立遗嘱。自然人生前未表示不同意捐献的，该自然人死亡后，其配偶、成年子女、父母可以共同决定捐献，决定捐献应当采用书面形式。」   特别要留意后半段，凡生前未表示不同意捐献的，死后其亲属可以决定捐献，这相当于香港在2017年前后曾经探讨（最终未有采纳）的「预设默许」（presumed...