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_市民應否即時訂立?(HKEJ 生命倫理線05.02
预设医疗指示 市民应否实时订立?(信报「生命伦理线」专栏 05.02.2024)
预设医疗指示(简称AD)在香港的立法箭在弦上,相信会在不久将来完成。坊间对此法律文件已有相当讨论,然而还存在不少疑问。本文试解答其中一条问题:AD立法后,是否每个市民都应该实时订立? 坊间存在两个对立的说法。一方面,有人认为临终医疗或死亡的事不用多讲,乃至不应多讲,「到时才算」便是;另一方面,坊间亦有声音呼吁市民及早订立AD,未雨绸缪,甚至有团体提供一站式服务,为市民一并订立AD、遗嘱/平安纸、持久授权书等法律文件,协助市民规划晚期人生。   作为一个认同AD的学者,我当然不同意要到临终时才开始思考自己的临终医疗及意愿,因为有可能到了那时已经太迟。例如许多病人当知道自己身患绝症时,身心灵备受压力,足以妨碍清晰的思考,遑论要订立需要病人有充足精神行为能力的法律文件。   可是另一方面,过早订立AD,文件亦有可能不适用于几年甚或几十年后所发生的实际情况,让文件不能发挥应有效果。西方国家有不少实例研究指出,如果AD在订立者还未发病时已经订好,订立者有机会不太掌握自己被诊断患上绝症或不能逆转疾病时的实际情况,从而错判自己在那预计情况下的真实意愿。   自相矛盾? 一边呼吁大家,不要等到自己患上绝症或不能逆转疾病时,才思考临终医疗及意愿,另一边厢又商榷过早订立AD这做法,岂不是自相矛盾吗?我认为,两者不一定有冲突。呼吁大家思考死亡及自己的临终医疗及意愿,并不等于叫大家立即订立AD─这份对于一些具体情况之下有所规范的法律文件。   尤其一些较年轻、并未罹患绝症或不能逆转之疾病的人,他们的意愿经常会随着时间、经歴有所改变;甚至有研究指出,一些病人竟不大记得他们未有病时所订立的AD细节,以至当时立某些指示背后的考虑因素。 事实上,有研究指出,对于针对绝症或不能逆转的疾病来说,订立AD可能不宜早于确诊患上这些疾病的时间,因为那并未能准确反映病人的实际病情预后,以至他/她在了解病情预后的情况下所持有的感受及想法。不过,这些外国经验也指出一些例外...
_英國法院的判決錯了嗎_(HKEJ 生命倫理線 8.1
为垂危病婴「拔喉」--- 英国法院的判决错了吗? (信报「生命伦理线」专栏 08.01.2024)
每隔几年,就会有一宗类似的英国法庭案件成为耸人听闻的新闻。情景经常在深切治疗病房,患有遗传性代谢疾病或神经退化性病的婴儿,被专科医生判断为正在步向死亡,无有效的治疗方法。医生建议拔掉人工呼吸机的喉管(俗称「拔喉」)和撤去其他维生治疗,改为提供舒缓治疗,父母坚决拒绝。   他们抱持希望,盼望以一些实验性治疗,尽一切努力延长婴儿生命,即使要把婴儿送往海外求医,即使机会渺茫,也要存一线希望。辅导无效争持不下时,医院终于把案件提交法院,要求法院颁令,可以进行拔喉,以免延长婴儿的痛苦。最事件是8个月大的Indi...
(HKEJ 生命倫理線 11.12
从经验和反思学习生命伦理(信报「生命伦理线」专栏 11.12.2023)
这几年参与生命伦理教学,留意到学生在「认知理解」与「实践行动」上不大配合,好像「学」一套、做一套。大道理和伦理原则应容易明白的,但问到个人实质行动时,从分析到结论也普遍二元化,甚或自我中心地合理化。   一个例子是全球医护接种流感疫苗百份比(尤其亚洲)偏低的现象。接种流感疫苗无疑是有好处,那么,在座同学要到医院探访病人之前,有接种疫苗吗?响应是尴尬而不失礼貌的微笑。   同学的解释,多从原则主义出发,其中的尊重自主(Respect...
_心臟停頓與腦幹死亡(HKEJ 生命倫理線 13.11
两种死亡︰心脏停顿与脑干死亡(信报「生命伦理线」专栏13.11.2023)
病人躺在病床,一动不动,心脏监测仪显示出一条直线,病人断气,死了——这是电视剧中死亡情节的典型场面,也是很多人对心脏停顿而死的理解。心脏停顿死亡与失去知觉、呼吸停止和没心跳有明显关系,很容易理解。   然而,原来有一种相对地难以理解和接受的「死亡」︰病人还有心跳,也看似有呼吸,却因脑部严重受创,已达到不能再存活的地步,叫做「脑死亡」(脑干死亡)。这是脑死心不死﹖   心脏停顿死亡,是因各种疾病而导致器官功能衰竭的最后结果。心脏一旦停顿,血液循环系统也不再运作,各个器官(包括脑部)失去营养及氧气,人自然活不了。因此,心跳有否停顿,可说是人们理解生与死的关键讯号。 脑死亡则由于严重的脑部创伤,导致脑内压力(颅内压)升高,再引致脑内正中心的脑干受压、受损而失去功能。脑亦是人的重要器官,一旦不能运作,便不可自主呼吸,可是,现今医学科技进步,脑部重创的病人,仍能靠呼吸机、强心药及其他入侵性的维生治疗,在没脑功能(脑干功能)的情况下,也可以让病人的心、肺、肝、肾及其他器官正常运作。   由于各个器官功能可正常运作,病人的心脏依然在跳动,即是说,就算病人脑部(包括脑干)可能已经完全失去功能,但医生也不能依赖心脏停顿来诊断病人死亡。   香港与世界上大部份地区一样,面对心脏死亡与脑干死亡,不论在医学上、伦理上抑或法律上,都是同等的。 诊断脑死亡的最初阶段,需要两位富经验的医生,来判断病人脑部受损的严重程度是否足以导致脑死亡,以及排除一些容易逆转的病因(包括药物、低温症等)。   诊断程序严谨 诊断脑干死亡的后期阶段,要上述两位医生进行一系列的临床检查,去断定病人是否已经失去所有的脑干反射。脑干反射与大家认知的膝盖反射相类似,如果反射反应需要经过的脑细胞没受损,医生就能观察到病人正常的反应;...
 (HKEJ 生命倫理線 16.10
浅谈人工智能与医学教育 (HKEJ 生命伦理线 16.10.2023)
人工智能(Artificial Intelligence, AI)技术的出现和发展正在改变医学教育全貌。   近期,李嘉诚先生向香港两大医学院分别捐款3000万港元,支持通过AI发展医学教育和相关研究。   被誉为「现代医学之父」的...
 (HKEJ 生命倫理線 18.9
学术道德与生命伦理(信报「生命伦理线」专栏 18.09.2023)
学术研究并非易事。最近和学术界的朋友聚餐时谈起大家的研究进展,一位朋友说,他常常迫于使用他博士导师的实验方法,以致难有什么科研突破。   我问:「那你为什么不用你自己的方法去研究呢?」他答道:「因为我发表论文用的数据都是在他的实验室里做,如果我用自己的方法,就算有了成果,没得他同意就无法使用这些数据发表论文。」   这让我不禁联想起,生命伦理领域良知反对权(right...
(HKEJ 生命倫理線 21.8
浅谈中国人体器官捐献与移植改革(信报「生命伦理线」专栏 21.08.2023)
器官移植技术在上世纪五十年代出现,相关的医学伦理议题随之而来,还带有政治争论。一些议题在原则上取得普世共识,另一些争议就挥之不去。大体上,没有一个国家地区是完全满意自己的器官移植现况,时有改进倡议。   香港自去年底4个月大女婴芷希接受内地心脏移植后,医务卫生当局告知公众,正研究「跨境器官移植恒常化」,这看似很小的改变掀起疑问,又连结到有些市民取消器官捐赠登记的现象,以至内地制度是否可信的敏感问题。政府反应强烈但议题反而失焦。在这背景下,笔者阅读了一些近年中国内地的器官捐献(香港称为捐赠)与移植的改革走向,想浅谈一下。   仿效内地发展 中国内地(为行文方便,以下简称中国)改革器官移植制度的历程长而复杂,领军人物常会提到黄洁夫和王海波两个名字。黄洁夫是中国人体器官捐献与移植委员会主任委员、原卫生部副部长;王海波是中国人体器官分配与共享计算器系统(COTRS)主任。我与后者有数面之缘,那是在城市大学举办以器官捐赠为主题的研讨会上认识,其后邀请他参加我们中心另一个会议。当时中国人体器官移植改革进入关键阶段,牵动既得利益与权力,改革者可以说是在风口浪尖上。   中国人体器官移植改革的里程常是从2005年说起,时为卫生部副部长的黄洁夫在马尼拉召开的世卫西太区卫生工作会议上,矢言中国将大力改革,发展公民自愿的器官捐献,逐步减少并最终停止使用死囚器官。2007年,国务院颁布了《人体器官移植条例》(简称《条例》),是器官移植规范化的起点。2015年1月1日,中央政府宣布全面停止使用死囚器官,公民自愿捐献应为器官移植供体的唯一来源。 有《条例》和政策未必等同已规范。有力的改革要等到2011年。这一年国家颁布了《中华人民共和国刑法修正案(八)》,增加「器官买卖罪」,以刑法打击之前禁而不绝的器官买卖。同年,COTRS研发完成并上线运行。这是借鉴国际经验,以多项评分(包括区域、病情危重程度、血型匹配、组织配型匹配及器官捐献者直系亲属等优先原则)计算优次。学理上,这是以算法处理稀有资源达致公平分配的机制,客观上也就是把分配器官的权力收归中央,因此说牵动既得利益。   之后10年,各种培训改善措施不少,不过,至2021年在北京举行的一个会议上,黄洁夫仍然强调,对整个器官移植体系也要进行整顿,以求更好地开展服务。关于整顿的具体内容,并没有足够数据可供讨论,综合侧面的信息,似乎对于器官捐献、摘取器官的环节、绿色通道运送、器官浪费、领有进行器官移植执照却欠积极表现的医院,都有可改善地方。   2021与2022年全国上下抗疫,器官移植改革并非主要目标,然而,在2021年6月,国务院办公厅发布工作计划,宣布修订《条例》列入年度立法计划。2022年9月,「人民网」报道,有政协在第十三届全国委员会第五次会议提案建议制定「人体器官捐献法」,国家卫健委答复称,现有《条例》的修订已取得进展,并拟更名为《人体器官捐献与移植条例》,以突显对管理器官捐献的重视。 修订将加大对违规行为打击的力度,这包括医疗机构擅自开展器官移植、违规跨区域获取器官、不使用分配系统分配器官、伪造捐献移植数据、以及未执行分配结果等,要以法律形式明确并进行处罚打击。 今年6月,《国务院2023年度立法工作计划》发布,年内将审议《条例》修订草案并正式颁布实施。   在法律上,《条例》属于行政法规,并非《中华人民共和国民法典》(简称《民法典》)的主体法律。值得注意的是,2020年5月,十三届全国人大三次会议表决通过的《民法典》,在有关人格权的部分对器官捐献和移植有所规定,甚为重要,这儿抄录。第1006条: 「完全民事行为能力人有权依法自主决定无偿捐献其人体细胞、人体组织、人体器官、遗体。任何组织或者个人不得强迫、欺骗、利诱其捐献。完全民事行为能力人依据前款规定同意捐献的,应当采用书面形式,也可以订立遗嘱。自然人生前未表示不同意捐献的,该自然人死亡后,其配偶、成年子女、父母可以共同决定捐献,决定捐献应当采用书面形式。」   特别要留意后半段,凡生前未表示不同意捐献的,死后其亲属可以决定捐献,这相当于香港在2017年前后曾经探讨(最终未有采纳)的「预设默许」(presumed...
_(HKEJ 生命倫理線 24.7
为预设医疗指示立法的重要考虑(信报「生命伦理线」专栏 24.07.2023)
在香港现行普通法框架下,精神上有能力行事之人士可以用书面形式预先表达对未来治疗的意愿,订明不希望接受的维生治疗。   在特定条件下 (例如被诊断为末期病患),当病人失去行事能力(例如因病而没认知能力作出医疗决定),预设医疗指示便会生效。   在公营医疗,医院管理局(医管局)指引要求订立「预设医疗指示」时要有两名见证人,其中一位须是医生。...
NIPT)(HKEJ 生命倫理線 26.6
无创性胎儿染色体产前检测(NIPT):关于扩大筛查之点滴思考 (信报「生命伦理线」专栏 26.06.2023)
遗传性出生缺陷并不罕见,高达3%的怀孕会受到影响,其中约150名活产婴儿中有1名被发现染色体异常。   传统产前遗传筛查自1980年代后期一直被广泛使用,主要目标是染色体三体症(Trisomy),即某对染色体出现3条染色体异常情况。...
(HKEJ 生命倫理線 29.5
让人工智能改进临终关怀? (信报「生命伦理线」专栏 29.05.2023)
在老龄化社会,临终关怀(End-of-life Care)的需求无疑会呈现增长态势。然而,传统的临终关怀照护十分依赖医护人员经验和技能,往往缺乏系统性,不容易实践严谨的循证医学,护理上也容易出现质素不稳定、资源使用效率不高等问题。因此,藉助现代科技来提高临终关怀的质素和效率,是有吸引力的。   近年人工智能(AI)技术迅速发展,或许能为临终关怀的传统模式提供新解决方案,从而提高护理质素和服务效率。   「患病的我还能活多久?」这在医学上属于「预后」问题,是许多患者最为关心,也往往是最无解的问题。2018年,美国史丹福大学一个以Anand...
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