上月我为香港医院院牧事工联会的内部培训研讨讲了一个特别的课题：
「谢绝探访措施下的伦理反思」。COVID-19 疫情已超过一年，无论是医院抑或安老院， 基本上都处于一个谢绝探访的状态。固然，这些机构都有不同的安排，协助院友和亲友保持一点联络，也有酌情容许恩恤探访。不过无可否认的是，住在医院或院舍的人，都要忍受着疏离甚至隔绝。在其他国家地区，有些医护人员，尤其是护士，为此感到甚为不安。 这在伦理学术语称为「道德困扰」(moral distress)。院牧同样会为探访难而感到困扰，因为「灵性关顾」(spiritual care)并不是可有可无的。医管局为此有特定的行政安排，例如让指定的院牧在严格跟随感染控制指引的条件下，维持必须的服务，包括探访临终病人。在这次讲座我为大家探讨两个焦点， 一是从伦理角度，我们可以怎样分析和思考限制探访的问题；二是如果往前看， 我们怎样可以合理地计划在疫情容许之下，逐步恢复探访安排。
谢绝探访 患者感孤独
在讨论伦理角度的之前，我们可以注意两点。第一，这个议题本身并不是一个强烈的道德问题，也就是说，它并不像安乐死、堕胎之类的生命伦理议题，从一开始就有正反对立的道德立场；第二， 医院或安老院日常需要有探访规定，也就是一定程度的探访限制，而在传染病流行底下，这些限制变得较严，一般人都会视为合理。从这两点看，限制探访甚至谢绝探访好像不是一个十分重要的伦理问题？
我们可以首先明确地列出限制探访的一些重要理由。医院和安老院机 构，在照顾病人与长者的时候，首先必须保护他们的安全。限制探访或谢绝探访，最大的理由是把院友的感染风险减至最低。尽力减低感染风险，从另一方面看，当然也是在保护机构本身，减低一旦出事机构面对的法律风险。在疫症大流行，保护医院和院舍机构运作，也是抗疫战的关键。
香港对抗瘟疫，是带着 2003 年沙士一役病房沦陷的惨痛烙印，因此我们公立医院的探访限制一般都比欧美澳洲等地的医院较紧。在疫情底下尤其如此。从网上的数据，可以见到即使 COVID 疫情严重，一些主要医院在设定探访限制上，仍然会容许一个探访者探访某些指定的专科病房，例如产科病房、儿科、纾缓治疗病房等。这在香港多年已经习惯的防感染尺度，是有些难以想象。
接下来我们要看看，要求放宽探访限制的一些理由。 本文开始时已经提到，限制探访令院友孤独，与亲友疏离，也阻碍了重要的灵性照顾和情绪支持。不少认真的研究发现， 严禁探访不只会造成普通的寂寞，对于病人、院友，尤其是长者我本身有认知问题的人士，隔绝了和亲人的接触，是会造成实质的身心损害。短期限制或者不是一个问题，但长期如此，损害就较大。去年 12 月日本一个研究团队发表一份报告，在 6000 多名平均七十多岁的长者病人，已实施探访限制的前后时期作对比，发现严格限制探访知 下，长者病人出现谵妄症(delirium)的机率是之前的 3.79 倍。谵妄症表现为神智昏乱，在医院病房，昏乱本身又会引发其他问题，例如需要约束病人， 造成喂食困难，间接再引致其他并发症。
长期实施严格的探访限制，说严重一点，可能有人道和道德上的问题。说到底，严限探访以减低风险并不是经过严谨研究证明必要，比较是基于合理估计作出「不怕一万、只怕万一」的措施。于是便有论者提出， 如果我们承认限制探访的程度，应当是从权衡利弊作合理平衡出发，那么便可以 问，对于探访和人伦接触的重要性，我们是否看得太轻了？ 有一个比较强的观点是，人伦接触本来就应该是常规医疗照顾的标准要求(standard of care) ，每一次我们决定把这个标准降低或放开，都必须经过认真考虑，是不是机械式地实施限制。
相称原则和公平原则
以上的正反讨论还是属于常情常理层面的正反分析，未算是严谨的伦理讨论。 从伦理原则看，有两个原则是比较相干和重要的。一是合符比例原则(Principle of Proportionality，或译作相称原则) ，这个原则在法律方面常常应用，具体的要求是当自由需要受到限制，所设定的措施应该尽可能采用最低度的限制方法(Least Restrictive Measure)；另一个伦理原则关乎公平(Fairness)，特别是对不同人群的需要是否有一贯的近乎一致的尺度(Consistency)。人们可以问，为什么连戏院都可以重开，运动可以恢复，饮食也逐步放宽，但逐步放宽探访措施却完全不在讨论议程上，我们总不能 说，一个院舍长者或医院病人与亲人见面倾谈，得到安慰，他的需要竟然不比饮食聚会、运动和看电影更重要？对于这些伦理角度的质疑，如果必须为现行措施辩护的话，恐怕还是只有从「不怕一万、只怕万一」的顾虑出发， 解释为何医院或院舍需要有很高的安全系数，因为实在承受不了，一旦在病房或院舍大爆发，那种难以收拾的局面。
本文定稿时，政府刚公布一系列社交放宽和重启经济的分阶段安排，安老院舍探访安排亦获得放宽，访客接种两剂新冠疫苗后，可以到院舍探访亲友。疫情持续逾年，安老院舍的长者长时间无亲友探访，心理和情绪受到很大困扰，现在开始放宽是应有之义，希望公立医院很快也可以放宽。在限制探访的问题上，笔者向来的看法是，最少最少，我们不应把探访限制视为理所当然，更不要习惯了以视像方式看望一下取代亲身接触。
下一步还要以同理心为未曾接种新冠疫苗的家属访客，提供合理的探访安排，尽力减少差别看待。
