全球新冠状病毒病案例已超过二千三百万，死亡人数逾80万。各国的个案死亡率(case-fatality rate)差别很大，从1%到15%不等。 这取决于一些本地因素，特别是患者中高龄和体弱长者的比例、COVID-19核酸检测是否广泛应用于轻度症状病例的筛查和诊断，以及医疗系统的应对能力有无超限等。 在香港，我们最初数月的个案死亡率非常低，远低于1%，但在「第三波」疫情死亡数字迅速增加，因为病毒已侵入年老人口群体尤其是护老院舍。视乎未来的护老院舍疫情，香港的死亡率可能会接近2%。
死亡率上升固然与染病人群的高龄有密切关系，但也可能还有其他因素在影响近期的死亡数字。 8月5日《明报》有一段新闻特写，题为「坪石八旬夫妇先后病殁 有长者绝望 最后一程拒插喉」，有受访的医院前线医护人员提及，在某些情况下，有些长者在病情迅速恶化时坚决拒绝「插喉」(intubation) 和呼吸机支持，即使很可能死于新型冠状病毒病，他们也不情愿接受心肺复苏和深切治疗。同一版也特写了一对痊愈出院的英国老夫妇，他们在去澳大利亚途中过境时被诊断出患有COVID-19，在屯门医院经历数周深切治疗后，挨过了危险时期，非常感激医护团队和香港的医疗服务。两段特写放在一起并排阅读，反差很大。是不是有些老年的染疫病者真的在「绝望」中放弃了治疗的机会？
「自决」还是「绝望」？
我在脸书上谈到，以「绝望」为标题，用词可以斟酌，因为如果长者是经过医护人员解释(以及劝说) 之后，决定不愿接受呼吸机和深切治疗，那么他们可能是自主自决(self-determination) ，不一定是因为绝望放弃。在医学伦理，病人能自己作主(即使意味着放弃一些有益有效的治疗)是一个重要的价值，而尊重病人意愿是一项重要的伦理原则。这段短评引发了一些响应，多数朋友同意我的看法 (得到一些Like)， 其中有医疗专业人员也有业外人，大家看来有点共识。然而，有朋友留言提出疑问： COVID-ID并不是无法治疗的绝症，假设一个长者接受深切治疗的话，能有20%的生存机会，他却放弃不低的生存下去的机会，那是合情合理的吗？
在伦理案例分析，这是典型的原则性冲突：尊重病人自主原则(respect for autonomy)、行善裨益原则(beneficence) 是可以产生矛盾的。 分析并不太复杂，大约是这样：医护人员在专业上有义务首先考虑治疗对病人的益处，以及评估治疗的风险或伤害(副作用或并发症)。评估治疗的利弊会形成专业对治疗方案的意见，但专业建议是受到病人意愿的限制。无论在普通法或医学伦理，在精神上有行为能力的成年人士，治疗必需得到患者同意，病人对是否接受治疗有最终的决定权，无论该治疗是否被医生视为有益。
当然，我的朋友也很清楚这些原则和基本分析——他本身就是一名尽责的执业医生。我意会他的问题其实来自一个不同的关注点。病人同意或拒绝的决定必须是基于充分的信息，才是「知情同意」(informed consent)。这些信息有时不是完全冷静接收的，无论是在急症或久病状态，病人可以有多种情绪反应：恐慌、否认现实、抑郁等等；在某些情况下，认知判断能力甚至会因病征而受损，例如肺炎造成缺氧可能会影响精神状态。在一般精神状态下病人能决定自己的治疗，但忽然被问及是否插喉时，他当场的反应未必是理性的。在法律上，病人自主医疗决定是毋须证明自己的决定属于「理性」，但从医德角度可能仍不忍让他放弃救治。
具体情况细节重要
这点疑问正好说明了，良好的医疗实践需要的不仅仅是黑白分明的伦理分析和道德立场。在实际情况下，个案的具体细节是极其重要的，伦理分析不能取代良好和细心的临床沟通。
「具体细节」是什么意思？例如那对英国夫妇基本健康，互相关怀而享受人生。在病房他们分开但有时间通过手机互相讨论，最后接受包括呼吸机的治疗，医生凭经验解释，需要大约两个星期判断肺状况是否好转；在另一个同样年纪的病人，情况可能大不相同，或者他患有多种顽疾，靠轮椅行动和住在老人院。
在我的朋友提出疑问的情景，他假设长者尚能活动行走，平日也可以出外用膳，即是比较接近那双生活状况较佳的英国夫妇，而不是院舍内的严重残疾老人。但是这样对比时也要特别小心：我们可不要轻易判断什么样的生命更值得生活下去。说不定坐轮椅的长者在护老院里仍然珍惜自己的生命，还不准备很快去世；另一方面，活动自如的老人也可以基于自己的人生观，当重病来时，不希望忍受侵入性治疗以换取一点生存机会。最终要还是要由他自己作出判断取舍。
好的临床团队会知道如何平衡病人意愿和医疗意见，常规医疗程序也必须容许与病人和家人作合适的沟通。以上的讨论还只涉及能够自己做决定的老年病人。在急症病房实际情况，可能多达三分之一高龄病人有认知障碍。当他们没有能力做出决定，医生就要与家人根据病人的最佳利益制定具体治疗方案。
