周前应邀到香港儿童医院在网上讲了一堂伦理课，主题是抗疫中的深切治疗服务应当如何配给(rationing)。 邀请是在四月初收到的，当时香港在危机边缘，市民从全球恶化中的COVID-19大潮回港，每天新增确诊病例数十宗，全城关注一旦小区出现大爆发医院能否承受，会不会出现意大利的悲惨情况，医生要被迫放弃一些危急的病人。不少记者问同一条问题：深切治疗病床和呼吸机用尽时，怎样决定该放弃哪些病人？ 有没有什么指引？要不要制订特殊的指引？意大利的医学专科制订的指引为什么受到批评？
香港很幸运，疫情最终受控，没有恶化至那个田地。现在来谈深切治疗的配给，好像只是理论或学术讨论了，但试看新加坡遭受的第二波疫潮之凶猛，医院忽然面临「爆煲」甚至需要配给深切治疗服务的情景，在香港是有机会出现的。
多年来讲医疗伦理课也会讨论资源分配的挑战，深切治疗服务的配给是有用的例子。今次讲课，问题变得有些迫切。新近发表可供参考的文章甚多，教学相长，第一步当然是一手细读意大利那挑起争议的指引。
意大利指引
意大利疫情始于2月，至3月初急剧恶化。它本来拥有良好而普及的医院服务，病人一般不愁「有病无钱医」(「无钱不敢求医」在美国和初期的湖北疫潮是现实)，至3月10日左右，医院系统尚能勉强应对，但新症(尤其是重症) 此时遽增，医院满泻，病人无法全部得到救治。意大利前线医生撰写的一篇文章描述，到3月中，整个医疗系统濒崩溃，院内感染蔓延，前线医护每天眼睁睁见病人失救死亡，比担心自身健康的焦虑更难承受。前线因而向意大利麻醉、急救、深切治疗多个专科(SIAARTI)的联席伦理委员会寻求指引，委员会主任Dr. Marco Vergano领导小组作出框架建议。
SIAARTI指引在3日16日发出，迅即招来批评，指它「年龄歧视」，因为在提出的十多项建议中，有一处明言在极端情况下，深切治疗服务「可能最终需要设定收症的年龄上限」。指引解释，一来极高龄的病人能故救活痊愈出院的机会很低，二来每名高龄病人住深切治疗病床的日数可能比年轻病人长一倍。指引又说，在资源非常短缺时，基本原则应是以有限资源争取最大限度地造福最多的人。当深切治疗病床饱和的最坏情况下，不可以沿用平日「先到先得」的原则。
这是伦理框架建议中特别瞩目的这一段，媒体广泛引用作报道，但其实是有点误导。深切治疗收症，即使在正常(非疫症流行)情况下，从来也不只是「先到先得」那么简单，首先是考虑病情。通常考虑最少两方面：一、病人如果得不到深切治疗，是否很难存活或康复？二、病人入住深切治疗病床，是否很可能得益？第一个问题是看病情的危重，第二个问题是关于预后(prognosis) 是否乐观。在紧张疫情底下，两个问题仍然适用。
在极端情况，有些病人虽然病情危重，但如果存活康复的机会很低，那么另一个预后较佳的病人可能会获得优先。 3月中旬之后，意大利医生面临的窘境是：如果很多危重病人都有不错的复元机会，该怎样决定谁优先、放弃谁？其实在今年2月，湖北的医生其实也面对同样的难题。2月份中国大陆和3月下旬意大利的分别可能在于，前者未有公开地试图列明深切治疗的配给指引。
匹兹堡框架
在美国，医疗制度本来就贫富不均，应对大流行方面的基建也特别糟糕，加上联邦政府决策混乱，应对疫情十分狼狈。 然而，美国社会对深切治疗配给的伦理讨论是丰富的，比其他国家有深度。意大利SIAARTI发表指引受批评后，美国的伦理学家和医学界随即接着讨论，草拟准则，公开发表供各州参考。百花齐放，自有优劣长短。在我看来，匹兹堡大学医学中心的一套框架是较为平衡和经深思熟虑的。两位合作制订框架建议的作者之中，Dr. Bernard Lo与香港有联系，多次应邀来港在香港医学专科学院演讲。他本身是一位纾缓治疗专科医生，也是受尊重的伦理学家。
这个框架指引认为，不应以简单划线排拒任何患者群体于深切治疗服务之外，包括高龄群体。相反，指引建议使用多层次的评分(主要是基于临床上预后，考虑痊愈机会，以及病人本身有无某些生命限制的病况(life-limiting conditions)。所有符合收症门坎的患者用1至8级编排优先。分数较低表示从深切治疗受益的机会较大。
在这之下的第二重考虑，某些类别人士可以通过减分而获得更高的优先，例如医护人员、执行公共卫生措施的人员。在分数相同时，年龄才会列入优先考虑。
框架指引有些建议与意大利SIAARTI指引是相同的，特别是提出不应把决定优次(间接就是决定生死) 的巨大压力放在前线医生肩上。配给的任务应有另设的小组承担。其次是要事先与病人(和家人)沟通，要理解深切治疗为「有时限的试救」(time-limited trial) ，而非一进深切治疗就住到底。第三是强调适切的纾缓治疗减轻痛苦。
