免于「被急救」：台湾与香港对晚期病人的保障
台湾在 2016 年 1 月公布了《病人自主权利法》，将于 2019 年实施。 此法例为「预立医疗决定」 (香港称为「默认医疗指示」) 确立了法律效力，大大改进了台湾晚期病人对维生治疗的抉择权。 台湾这一次法律改革，是有其独特背景的；香港近年亦渐见有关「默认医疗指示」的讨论，陆续有病人使用。 对照两地，可以比较清楚地见到其中的伦理问题和法律考虑。
关键的伦理焦点是：现代医疗科技发达，即使疾病已到晚期，很多时还可以用维持生命治疗 (以下简称「维生治疗」) 延长生命。 到病人病危，提供人工呼吸，心肺复苏术等「急救」 程序是基本常规。 问题是，若疾病本身不能逆转，「急救」只是延长死亡过程，不单增加病人痛楚，更可能是没有意义，甚至损害人格尊严。 尊重病人自主既然是重要的伦理原则，那么病人理应有话事权，拒绝接受对他们无意义的维生治疗，包括免于「被急救」。 问题是：病人能「话事」吗？
台湾《病人自主权利法》的法案提案人是立法委员杨玉欣。 她接受网上《康健》杂志访问说，「我们平常可以决定吃什么、穿什么、决定跟谁结婚，为什么变成病人就失去了自主权？ 常是医生、家属替病人决定，病人的意愿很少有机会表达，遑论受到尊重。 」她推动法案，除了希望确保病人有知情、选择与决定医疗选项的权利，也是鼓励民众提早思考，当病情变成「赖活不如好死」的状态，会怎样选择？
杨玉欣委员和丈夫孙效智教授曾于 2015 年 12 月到香港医管局交流。 在简报中，他们解释，台湾固有法律(包括医疗法60条、及医师法21条规定，加上刑法第 275条及第15条) 的指导原则是「保护生命宁过勿不及」。 医生有法律责任为危急病人「急救」。 2000年《安宁缓和医疗条例》立法，以及之后的后续修法，赋予末期病人选择不施行心肺复苏术或维生治疗的权利，2011 年的修订，亦容许不清醒末期病人的家属订立同意书不要维生治疗。 但《安宁缓和医疗条例》的保障始终限于末期病人。
最新的《病人自主权利法》，透过「预立医疗决定」，把病人抉择权扩展到不属末期的其他晚期不可逆转疾病，包括： (一) 处于不可逆转之昏迷状况； (二) 永久植物人状态； (三) 极重度失智； (四) 其他经中央主管机关公告之病人疾病状况或痛苦难以忍受、疾病无法治愈且依当时医疗水平无其他合适解决方法之情形。
法例在 2019 年才实施，即是说，在此之前，一个晚期病人患上严重不可逆转的疾病，只要未到末期，即使病人及家属反对，医生也要「依 法急救」。 病人没有「话事权」。
香港的有关法律情况，与台湾很不同。 整体来说，香港没有针对医生的、类似台湾 「保护生命宁过勿不及」 的法律，病人对免于被「急救」 有较多话事权。
首先，虽然香港未有为 「默认医疗指示」 立法，但是跟据普通法，有效和适用(valid and applicable)的「 默认医疗指示」 具有法律效力，医护人员须要尊重。 医管局使用的 「默认医疗指示」 表格，涵盖了末期病人、持续植物人状况或不可逆转的昏迷状况，亦包括其他晚期不可逆转的生存受限疾病 (other end-stage irreversible life-limiting conditions)。
香港对入侵性治疗 (invasive treatments) 的法律观点跟台湾更是迥异。 在香港，无论病情在早期或晚期，若病者是成年而且神志清醒，必需要病人知情同意，才可以提供治疗，包括维生治疗。 如果病人神志不清醒，不能签署同意书，又未有默认医疗指示时，医生会跟据香港的《精神健康条例》，为病人提供符合病人「最佳利益」的治疗。 考虑病人的最佳利益，必须要衡量该治疗对病人好处(benefit) 与负担(burden) ，这涉及病人的价值观。 故此，要为神志不清醒病人作出决定前，并不会简单地假设急救好过不救，应考虑病人曾否事先表达有关治疗的意向，经医护人员与病者家属商讨，寻求共识。
因此，在香港，即使病人没有签署默认医疗指示，又即使疾病未到末期，如果病情已属严重不可逆转，医护人员与病人家属同意「急救」是不符合病人最佳利益和意向，医生不作「急救」也不会像在台湾那样跌入刑责法网。
加上引号的「急救」
写这个题目，全篇都要特别用引号把「急救」一词括起来，因为当「急救」完全不符合病人的利益和意向，那只是行礼如仪的动作，没有治疗意义。
在法律得到改革之前，台湾的医生迫于无奈依 法「急救」；香港的法律比较合理，有空间让医生考虑病人的最佳利益和意向，但这并不表示香港的法律条文完全不须改进。
一个需要正视的法律问题在《消防条例》第 95 章第 7 条，其中规定救护员有职责「用以下方法协助任何看似需要迅速或立即接受医疗护理的人 ─
(i) 确保该人的安全；
(ii) 令该人复苏或维持其生命；
(iii) 减少其痛苦或困扰；」
这第 (ii) 项在执行上变成无论运送的病人是否末期病人也必定要「急救」，即使末期病人已签署「默认医疗指示」 反对心肺复苏术，亦有医生在 文件上清晰表示病人的指示属有效和适用，救护员仍会为病人做完全无效用的心肺复苏术，进行所谓「急救」。 对于这些末期病人，「被急救」只会带来完全不必要的痛楚。 《消防条例》这条文比台湾 「保护生命宁过勿不及」的法律更僵硬，须尽早正视。
医管局在 2002 年已订立维生治疗的指引，在 2010 年进一步订立「默认医疗指示」指引，在 2014 年更新「不作心肺复苏术」指引时，更把涵盖范围扩展至非住院病人。 本文作者一直有参与其事。 虽有指引，前线医护人员执行时仍面对一些困难。 如果法律能够配合，培训得宜加上公众教育，香港很有希望大大改善对晚期病人的保障和照顾。
原载 《信报》(「生命伦理线」专栏，2017年9月 11 日， C2 )
