这几年参与生命伦理教学，留意到学生在「认知理解」与「实践行动」上不大配合，好像「学」一套、做一套。大道理和伦理原则应容易明白的，但问到个人实质行动时，从分析到结论也普遍二元化，甚或自我中心地合理化。
一个例子是全球医护接种流感疫苗百份比(尤其亚洲)偏低的现象。接种流感疫苗无疑是有好处，那么，在座同学要到医院探访病人之前，有接种疫苗吗？响应是尴尬而不失礼貌的微笑。
同学的解释，多从原则主义出发，其中的尊重自主(Respect for autonomy) 为首要考虑，相比之下，义务和无私原则比较次要。至于不接种的原因，也流于道听途说。
另一例子乃老人照顾或安宁疗护。学生认同管饲(俗称插胃喉)会为病人带来痛苦，是不应该的。除此之外还有什么要考虑？病人接受管饲与否，应如何决定？决策过程是怎样？问到将来行医可能面对的最大挑战是什么？回答颇为一致︰害怕做决定而带来的风险，甚至危及病人性命，或被家属告上法庭，觉得有很大责任。
当然能明白医生做决定要谨慎，这是好事。然而，我尝试去了解学生害怕做决定的原因，思考出现上述状态是否源于教育上未有好好装备他们需要的勇气和智慧。
撇开社会问责风气带来的压力，大致理解是，我们从小在香港的教育偏向着重「操练」，总在寻求最直接、达到最大效果的结论，一秒到埗、一击即中的思维，往往忽略过程，思考趋向公式化，这不利于学习伦理。
我想起当年考公开语文口试，老师建议的方程式——由个人、家庭、社会的推进为讨论的主要结构，原则上这模式可套用于大部份议题。不过，毕竟考试还是求分数，讲大道理固然会「稳阵」得分，但始终要依赖大家多看报多阅读，内容才会充实。归根究柢，在追赶课程的大前提下，利用课堂反复讨论一个议题会很奢侈，更不要说去了解个人及大众的价值观，侧重技巧操练及大道理的常态变得无可避免。学生被训练如何去「玩」考试这游戏，最怕「答错」(可能只是说出了非主流答案) ，因而隐藏甚至乎怀疑自己心底的真实想法，十分可惜。
自主与自由
学习生命伦理的一种方式是反思经验(reflecting on experience)。医学应用伦理解决问题的思维和技巧，与科学数理训练不一样，后者容易以因果理解，众多可能性会被收窄到数个或单一的原因。应用伦理着重经验和同理心的培养，明白事情可以有多向性，更需要人生经验、思想的沉淀与磨练，面对道德两难时更要退后一步了解如何选择，反思学习能够帮助建构及审视伦理价值。有文献【注】分享案例利用反思学习，于临床教学能促进
医生与患者的关系，学习以人为本的照护及促进医生职业伦理的成长。
现今大学入学时学生年纪尚轻，要年青人完全明白病患的无力感及困难，着实是有点苛刻。我们尝试在课程内容作出微调，让学生在伦理基础上，花多点时间讨论和回想自己的经验，并鼓励从体验学习中「制造经验」，希望更能带出他们对病患及家属的同理心。
在这里分享一些例子︰有时自主(autonomy)会被误解为与自由(freedom)相若，并在任何情况下都要绝对遵从。那为何是尊重病人自主而不是尊重病人自由呢？他们列举了两者分别，并回想自己在小朋友时已经希望有自主，却开始意识到并非所有自主皆绝对合适和合理。讨论经典的「电车难题」时(抉择会导致被绑在路轨上不同人数死亡)，他们起初觉得轻而易举，但每次改变被绑在路轨上的人设定，选择也就变得困难，因而明白到人命的数目并非取舍的绝对考虑，大家也觉得这些讨论有趣，从反复回答之过程亦对自己的价值观加深了解。
刺激思考
另一尝试乃针对同学们身边未必有长者或要使用软餐的亲友，邀请同学参加软餐制作工作坊，体验进食软餐者的感受。
以上是低年级医科生的伦理训练。个人觉得这是一个让他们明白医学伦理、打开讨论和刺激思考的重要时间。我特别在意「怕答错而隐藏甚至乎怀疑自己心底的想法」这点，与现今不少停滞不前的医疗政策讨论可能有关系。很多时候，政策有经过公开咨询，可是未必有太多人参与讨论或表达意见。可能大家觉得无办法参与，对如何讨论也无从入手。
我们相信，对医学应用伦理有基本理解，有助建立讨论能力。明年1月份在中大开办通识科「生死与健康：生命伦理综观」，欢迎本科生(包括非医学生)参与，亦会有电影欣赏及工作坊，希望会有更多人认识生命伦理议题和参加讨论。
注: AMA J Ethics. 2017;19(4):349-356. doi: 10.1001/journalofethics.2017.19.4.medu1-1704。
