医生协助病人死？ — 思辨与质疑
今年 1 月 12 日，中文大学生命伦理中心的年度 Lanson Lecture 请来学术地位尊崇的伦理哲学家暨哈佛大学哲学教授 Frances Kamm 讲一场关于安乐死的课。 2003年「安乐死」因全瘫病人「斌仔」（邓绍斌） 公开呼吁合法化一度成为香港全城焦点。 十多年过去，西方一些国家地区前行了几步，尽管这仍属少数。 今次Kamm为听众带来美国场景中的辩论焦点。 她问：在道德哲学上，医生绝不可以协助病人安乐死吗？
背景是刚获特朗普总统委任为联邦大法官的 Neil Gorsuch 在其著作《辅助自杀和安乐死的未来》（ The Future of Assisted Suicide and Euthanasia ）里提出， 在法律和道德上都可以用「双重效果论」（Doctrine of Double Effect） ，把 终止维生治疗与医生协助病人自杀（physician assisted-suicide）区分开来。 虽然终止维生治疗也可能会加速病人死亡，但医生的「终极意图」并非杀人。 相反，倘若医生的意图是要令病人死亡，那么无论在法律上或道德上，他的行为本质上与杀人罪行没有分别，Gorsuch亦提出了界定杀人的终极意图的方法。
与此看法相反， Kamm 认为 Neil Gorsuch 法官的立论不够精确严谨。 Kamm从1992年出版的第一本着作《创生与堕胎》（Creation and Abortion ）起便一直关心生命伦理的议题。 她特别擅长使用一套特别的分析方法︰利用假设的情境来把握人心里普遍认同的道德判断，继以试图证成或反驳某些道德原则，深信最终有助人理解与达成种种的伦理决定。 这套方法有时被称为「思维实验」（thought experiment）。 这次演说的内容便示范了以严谨分析驳斥Gorsuch法官的立论。
Kamm 强调自己纯是进行哲学分析，并非鼓吹实质的政策，但在驳斥 Gorsuch 法官的立论中，她也就是在说明，即使医生是有意图地协助病人终结生命，也不一定是不道德。
她分四段立论，再加上「思维实验」变化情景分析推敲，这儿仅取一个焦点：「较小的恶」（ lesser bad ）。 假设有病人面临永久昏迷，医生治疗上要令得病人有短暂的严重痛楚，才可以让他免于昏迷，此时此刻短暂疼痛远不及永久昏迷的情况坏，相比之下就是「较小的恶」，我们不会认为医生在这情景有意图地弄痛病人是不道德的。
Kamm 紧接着提出，如果我们普遍都认同医生在以上这种假设的情况下可以这样做，那么，在另一特殊情况，医生其实亦可以协助病人安乐死。 这情景是当病人在承受巨大的痛苦，需要大剂量得可以致命的吗啡才能止痛，医生为病人注射致命的吗啡，在道德上应可接受，因为对于寻求安乐死的病人来说，终止生命相比于巨大痛苦是「较小的恶」。 Kamm先驳斥了「双重效果论」，再进而推断，认为无论医生协助病亡的意图是舒缓痛楚也好，是结束生命也好，其实都无关要旨，前提是在病人特定的处境，死亡必须是「较小的恶」。
实践不同思辨
大会特别安排了谢俊仁医生作评论人，并与 Kamm 对谈。 本栏读者应该熟悉谢医生。 他既是香港纾缓医学学会荣誉顾问，亦曾担任医管局的临床伦理委员会主席十多载，对真实世界发生的医学伦理处境十分熟悉。
谢医生一开始便说自己乃从实际的临床角度去看待 Kamm 提出来的说法。 他并不试图全面反驳支持安乐死的立论（事实上Kamm亦非全面辩护安乐死）。 谢医生指出，在现代标准的舒缓治疗上，根本不会使用致命剂量吗啡来止痛。 使用吗啡的方法，是要细心观察病人的征状和药物的副作用而逐步调校分量，如果吗啡未能有效止痛，医生会使用其他的治疗方式，而不会使用致命剂量吗啡。 进一步，谢医生指出，由于有临床准则和法律规范，医生不能够假装是意图减轻痛楚，而使用致命剂量吗啡。 因此Kamm的四段立论的第一步就已经不符合现实。
谢医生亦指出，尊重病人决定不接受无效用的维生治疗，而停止该治疗，只会影响严重病患者的存活。 至于安乐死，即使倡议合法化的出发点是减轻末期病人的生理痛楚，但假以时日，滑坡后果（slippery slope）在现实中是会出现， 实际上今天已经在荷兰与比利时发生：合法化的范围越来越阔，心理痛苦、心灵痛苦，都变成申请安乐死的理由，没有严重身体疾病者，亦可以因此而死去。
故此，谢医生认为，不同的意图既影响行为的形式亦影响后果。 医学上容许用吗啡止痛以及容许停止无效用维生治疗，都不能成为支持安乐死的理据。
最后由 Kamm 响应。 她同意自己关于大剂量吗啡的例子确是假设，而这假设是推论的前提。 但她仍坚持，对Gorsuch法官的驳斥尤其是针对他的「双重效果论」理据，仍然有效。 关于心理痛苦是否安乐死的好理由这一点，当日已经没有时间可以再作讨论。 不过肯定的是，道德哲学对与死亡相关的医疗议题的反思会继续下去。
(按：本文综述讲座内容，评论人部分经谢医生订正，在此致谢。 其余部分概述Prof. Kamm的观点，如有未尽准确之处，文责由笔者自负。 )
